Wniosek o stypendium szkolne

1
WNIOSEK
O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM
W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: ............................................................................................
Adres zamieszkania wnioskodawcy: ....................................................................................
Adres stałego zameldowania wnioskodawcy: ......................................................................
Telefon: ...................................................................................................................................
Nr rachunku bankowego: ......................................................................................................
2. Imię i nazwisko ucznia: .........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ucznia: ..........................................................................................
Imię i nazwisko matki ucznia: ..............................................................................................
Imię i nazwisko ojca ucznia: .................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania ucznia: ...............................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Nazwa i adres szkoły (kolegium, ośrodka) do której uczeń uczęszcza: .............................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Klasa: .......................................................................................................................................
5.
Pieczątka szkoły (kolegium,
ośrodka) do której uczeń
uczęszcza
6. Wnioskowane formy pomocy: (pomoc może być udzielony w jednej lub w kilku
formach) (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X)
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych
prowadzonych w ramach planu nauczania, jak również wykraczających poza ten plan i
wyrównawczych , a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą;
 zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, atlasów,
programów komputerowych i innych pomocy edukacyjnych
 zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, odzieży sportowej, oraz innego
wyposażenia uczniów wymaganego przez szkołę,
 zakupu komputerów, laptopów, drukarek, części do komputera, papieru, płyt,
pamięci przenośnej, itp.
 opłat za udział w zajęciach edukacyjnych , w tym między innymi nauka języków
obcych oraz zajęciach związanych z rozwijaniem indywidualnych zdolności ucznia,
 opłat z tytułu udziału w wycieczkach szkolnych, wyjściach do kin, muzeów, teatrów
jak również innych imprez organizowanych przez szkołę,
 opłat abonamentu za dostęp do sieci Internet
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu
podręczników, lektur szkolnych, pomocy naukowych, przyborów szkolnych, itp.
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza
miejscem zamieszkania ( w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych)
Całkowitego lub częściowego pokrycia opłat wymaganych przez szkołę, w tym opłat
czesnego w szkołach niepublicznych,
2
7. Informacja o pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych1:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Informacja o pobieraniu innych świadczeń społecznych: (np. bezpłatny posiłek i inne)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9. Imiona i nazwiska, wiek członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo
domowe, stopień pokrewieństwa:
1)...............................................................................................................................................
2)...............................................................................................................................................
3)...............................................................................................................................................
4)...............................................................................................................................................
5)...............................................................................................................................................
6)...............................................................................................................................................
7)...............................................................................................................................................
8)...............................................................................................................................................
9)...............................................................................................................................................
10)..............................................................................................................................................
Łączny dochód członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe w miesiącu
poprzedzającym złożenie wniosku (suma wszystkich dochodów w gospodarstwie domowym)
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi (łączny dochód podzielić na liczbę
osób na liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)
10. Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą.
11. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych
osobowych, w bazie danych gminy Domaradz dla potrzeb niezbędnych dla realizacji
pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 roku, poz. 1182 z późn. zm.)
.....................................................
(miejscowość, data)
1
.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Należy określić rodzaj stypendium, jego wysokość oraz okres pobierania
3
Do wniosku załączam2:
1. Zaświadczenia lub oświadczenie o wysokości dochodów członków rodziny w ilości
….. sztuk.
2. Zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy
społecznej.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany...................................................................................................................
zam.............................................................................. legitymujący się dowodem osobistym nr
……………………..wydanym przez...........................................................................................
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.
Ponadto oświadczam, że syn/córka...............................................................................................
uczeń klasy....................w szkole .................................................................................................
nie otrzymuje/ otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych,
ani nie składałem/ składałem (jeśli tak to wpisać nazwę i adres jednostki w której został
złożony wniosek)..........................................................................................................................
wniosku o takie stypendium na rok szkolny 2015/2016.
..........................................................
(miejscowość, data)
2
Należy zaznaczyć właściwe
............................................................
(podpis składającego oświadczenie)