karta zgłoszenia

..............................................
GODŁO UCZESTNIKA
KARTA ZGŁOSZENIA NA KONKURS FOTOGRAFICZNY
„Chrześcijaństwo w polskiej tradycji, kulturze, obyczajowości i życiu codziennym”
1. Imię i nazwisko …..........................................................................................................................
2. Data urodzenia …..........................................................................................................................
3. Adres zamieszkania …....................................................................................................................
4. Adres do korespondencji …...........................................................................................................
5. Adres e-mail …..............................................................................................................................
6. Nr telefonu kontaktowego (stacjonarny lub komórkowy) …........................................................
7. Wykaz prac (tytuły):
a)
b)
c)
…..............................................................
podpis Uczestnika
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Oświadczenie – zgoda rodzica (opiekuna prawnego) na udział osoby niepełnoletniej w Konkursie
Ja ….............................................................. (stopień pokrewieństwa) …............................................
wyrażam zgodę na udział córki/ syna/ (niepotrzebne skreślić)
(imię i nazwisko dziecka) …..................................…................................. w konkursie fotograficznym
„Chrześcijaństwo
w
polskiej
tradycji,
kulturze,
obyczajowości
i
życiu
codziennym”
organizowanym przez Miejski Dom Kultury w Słupcy
(podpis rodzica/opiekuna) ….................................................................