WNIOSEK DO PARLAMENTU STUDENTÓW

WNIOSEK DO PARLAMENTU STUDENTÓW
UNIWERSYTETU W BIAŁYMSTOKU
W …… ROKU
1. Nazwa wydarzenia:
2. Organizator wydarzenia:
3. Koordynator wydarzenia :
4. Termin i miejsce realizacji wydarzenia:
5. Zasięg wydarzenia:
ogólnopolski
lokalny
międzynarodowy
6. Przewidywana liczba uczestników:
7. Dostępność wydarzenia:
wstęp wolny
bilety
zaproszenia
inne
8. Szczegółowy opis wydarzenia:
9. Cele wydarzenia:
10. Czy wydarzenie jest cykliczne: :
tak
nie
a. Czy wcześniejsze edycje były wspierane przez PS i jeśli tak to w jakiej
kwocie:
b. Czy cała przyznana kwota została wykorzystana:
tak
11. Przewidywane patronaty honorowe i medialne:
12. W jaki sposób wydarzenie będzie promowało PS UwB oraz UwB:
nie
13. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji wydarzenia
I. Całkowity koszt wydarzenia :
II. MOŻLIWE ŻRÓDŁA FINANSOWANIA*
a) Dziekan Wydziału (DW)
b) Wydziałowa Rada Samorządu Studentów (WRSS)
c) Sponsor (SP) (nazwa sponsora):
Źródło
Zapotrzebowanie
finansowania
(dokładne wyszczególnienie kategorii kosztów)
(należy wpisać skrót)
Przyznana kwota
PLN
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
Łączna kwota:
………………….
*Obowiązek dołączenia dokumentu potwierdzającego otrzymanie dofinansowania z innych źródeł niż PS
Wpłaty uczestników:
a) krajowych
b) zagranicznych
c) pracowników UwB
d) gości honorowych
(przewidywany koszt)
………………. zł
………………. zł
………………. Zł
Łączna suma wpływów:
III.DOFINANSOWANIE PRZEZ PARLAMENT STUDENTÓW UwB
Źródło
finansowania
(należy wpisać skrót)
Wnioskowana
kwota
PLN
Zapotrzebowanie
(dokładne wyszczególnienie kategorii kosztów)
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
Łączna kwota:
OPINIA
PARLAMENTU
STUDENTÓW
UwB
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Podpis
Przewodniczącego PS
UwB
………………………
Dane kontaktowe koordynatora/wnioskodawcy:
Imię i nazwisko:
Kierunek, rok studiów:
Nr albumu:
Nr tel.:
e-mail:
………………………………………
Podpis koordynatora/wnioskodawcy