Załącznik nr 5 ANKIETA dla rodziców /opiekunów/ dziecka
Transkrypt
Załącznik nr 5 ANKIETA dla rodziców /opiekunów/ dziecka
Załącznik nr 5 ANKIETA dla rodziców /opiekunów/ dziecka przyjmowanego do szkoły dla potrzeb Gabinetu Profilaktyki Zdrowotnej i Pomocy Przedlekarskiej Nazwisko i imię ucznia ........................................................................................................ PESEL ucznia ........................................ Data urodzenia ................................... Adres zameldowania ................................................................................................................... Adres zamieszkania ................................................................................................................... Nazwa Zakładu Opieki Zdrowotnej POZ, tel. oraz imię i nazwisko lekarza do którego zostało zapisane dziecko .......................................................................................................................... Dodatkowe informacje dla rodziców: 1. Uczniowie zapisani do SZPZLO w Piasecznie, ul. Fabryczna 1, Gołkowie, Głoskowie, Zalesiu Górnym i Złotokłosie będą objęci profilaktycznymi badaniami lekarskimi i szczepieniami ochronnymi w szkole. Pozostali uczniowie w zakładach opieki zdrowotnej, w których są zapisani. 2. Proszę dostarczyć dokument – bilans zdrowia dziecka do gabinetu medycznego w szkole lub do sekretariatu (w przypadku dzieci 6- letnich). 3. O zmianie zapisu dziecka do innego Zakładu Opieki Zdrowotnej należy powiadomić pielęgniarkę pracującą w szkole. 4. Uczniowie Szkoły Podstawowej w ciągu roku szkolnego będą mieli przeprowadzoną fluoryzację zębów 6 x co 6 tygodni. Wyrażam/nie wyrażam zgody. 5. Rodzice ucznia proszeni są o zgłaszanie do pielęgniarki szkolnej nowo zaistniałych problemów zdrowotnych dziecka, jak również o dobrą współpracę. Czy dziecko jest uczulone na jakieś leki ..................................................................................... Czy dziecko jest pod opieką Poradni Specjalistycznej (podać jakiej) ....................................... ...................................................................................................................................................... . ................................................................... Data i podpis rodzica