formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu

FORMULARZPOZWALAJĄCYNAWYKONYWANIEPRAWAGŁOSUPRZEZPEŁNOMOCNIKA
NANADZWYCZAJNYMWALNYMZGROMADZENIUJWAS.A.
ZWOŁANYMNADZIEŃ7LISTOPADA2016ROKU
(NINIEJSZYFORMULARZNIEZASTĘPUJEDOKUMENTUPEŁNOMOCNICTWA)
I.
INFORMACJEOGÓLNE
Niniejszyformularzzostałprzygotowanyzgodniezpostanowieniamiart.4023Kodeksuspółekhandlowych
w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu spółki JWA spółka akcyjna z siedzibą w Warszawie („Spółka”) zwołanym na dzień 7
listopada 2016 r. Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi
warunkuoddaniagłosuprzezpełnomocnika.
Ważne:Niniejszymformularzniezastępujedokumentupełnomocnictwa.
II.
DANEMOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)
Imięinazwisko/firma:………………………………………………………………….………
Adres:….………………………………………………………………………………….……..
Numeriseriadowoduosobistego/paszportu/numerKRS:…...………………………...………
PESEL:…...……………………………………………………………………..…………….…
NIP:…………………………………...………………………………………………………...
III.
DANEPEŁNOMOCNIKA
Imięinazwisko/firma:………………………………………………………………….………
Adres:….………………………………………………………………………………….……..
Numeriseriadowoduosobistego/paszportu/numerKRS:…...………………………...………
PESEL:…...……………………………………………………………………..…………….…
NIP:…………………………………...………………………………………………………...
IV.
INSTRUKCJADLAPEŁNOMOCNIKA
Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do
projektówuchwałumieszczonychwpunkcieVponiżej.ZarządSpółkizwracauwagę,żeprojektytemogą
różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.
Mocodawcawydajeinstrukcjępoprzezwstawienieznaku„X”wodpowiedniejrubryce.Wprzypadkuchęci
udzieleniainnychlubdalszychinstrukcjiMocodawcapowinienwypełnićrubrykę„Dodatkoweinstrukcje”
określającwniejsposóbwykonywaniaprawagłosuprzezpełnomocnika.Wprzypadku,gdyMocodawca
podejmiedecyzjęogłosowaniuodmienniezposiadanychakcjiproszonyjestowskazaniewodpowiedniej
rubryceliczbyakcji,zktórychpełnomocnikmagłosować„za”,„przeciw”lubma„wstrzymaćsięodgłosu”.
Wbrakuwskazanialiczbyakcjiuznajesię,żepełnomocnikupoważnionyjestdogłosowaniawewskazany
sposóbzwszystkichakcjiposiadanychprzezakcjonariusza.
Uchwałanr1
NadzwyczajnegoWalnegoZgromadzenia
SpółkipodfirmąJWAS.A.zsiedzibąwWarszawie
zdnia7listopada2016roku
wsprawiewyboruPrzewodniczącegoWalnegoZgromadzenia
Działając na podstawie art. 409 § 1 Kodeksu spółek handlowych, Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie
Spółkiuchwala,conastępuje:
§1
Wybierasię***naPrzewodniczącegoNadzwyczajnegoWalnegoZgromadzenia.
§2
Uchwaławchodziwżyciezchwiląpowzięcia.
Głosowanie:
¨Za:…………………………………(ilośćgłosów)
¨Przeciw:……………………………(ilośćgłosów)
¨Wstrzymującysię:…………………(ilośćgłosów)
WprzypadkugłosowaniaprzeciwUchwalewsprawiewyboruPrzewodniczącegoWalnegoZgromadzenia,
Akcjonariuszmożewyrazićswójsprzeciwzprośbąowpisaniedoprotokołu.
Treśćsprzeciwu:
…………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….……
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia Uchwały w sprawie
wyboruPrzewodniczącegoWalnegoZgromadzenia.
Dodatkoweinstrukcje:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Uchwałanr2
ZwyczajnegoWalnegoZgromadzenia
SpółkipodfirmąJWAS.A.zsiedzibąwWarszawie
zdnia7listopada2016roku
wsprawieprzyjęciaporządkuobrad
NadzwyczajneWalneZgromadzenieuchwala,conastępuje:
§1
Przyjmuje się porządek obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia ustalony przez Zarząd Spółki w
ogłoszeniu o zwołaniu Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia, zgodnie z art. 402(1) Kodeksu spółek
handlowych,umieszczonywdniu10października2016r.nastronieinternetowej(www.jwa.com.pl)oraz
przekazany do publicznej wiadomości w drodze raportu ESPI Nr …/2016 z dnia 10 października 2016 r.
orazEBINr…/2016zdnia10października2016rwbrzmieniu:
1. OtwarcieobradWalnegoZgromadzenia.
2. WybórPrzewodniczącegoWalnegoZgromadzenia.
3. StwierdzenieprawidłowościzwołaniaZgromadzeniaijegozdolnościdopodejmowaniauchwał.
4. Przyjęcieporządkuobrad.
5. PowzięcieuchwałwsprawiezmianwRadzieNadzorczejSpółki.
6. ZamknięcieobradZgromadzenia.
§2
Uchwaławchodziwżyciezchwiląpowzięcia.
Głosowanie:
¨Za:…………………………………(ilośćgłosów)
¨Przeciw:……………………………(ilośćgłosów)
¨Wstrzymującysię:…………………(ilośćgłosów)
W przypadku głosowania przeciw Uchwale w sprawie przyjęcia porządku obrad, Akcjonariusz może
wyrazićswójsprzeciwzprośbąowpisaniedoprotokołu.
Treśćsprzeciwu:
…………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….……
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia Uchwały w sprawie
przyjęciaporządkuobrad.
Dodatkoweinstrukcje:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Uchwałanr3
NadzwyczajnegoWalnegoZgromadzenia
SpółkipodfirmąJWAS.A.zsiedzibąwWarszawie
zdnia7listopada2016roku
wsprawiezmianwRadzieNadzorczejSpółki
NadzwyczajneWalneZgromadzeniedziałającnapodstawieart.385§1Kodeksuspółekhandlowychoraz
§22ust.3StatutuSpółki,uchwala,conastępuje:
§1
NadzwyczajneWalneZgromadzenieodwołujePana/Panią………………………………..zRadyNadzorczejSpółki.
§2
Uchwaławchodziwżyciezchwiląpowzięcia.
Głosowanie:
¨Za:…………………………………(ilośćgłosów)
¨Przeciw:……………………………(ilośćgłosów)
¨Wstrzymującysię:…………………(ilośćgłosów)
W przypadku głosowania przeciw Uchwale w sprawie zmian w Radzie Nadzorczej Spółki, Akcjonariusz
możewyrazićswójsprzeciwzprośbąowpisaniedoprotokołu.
Treśćsprzeciwu:
…………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….……
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia Uchwały w sprawie
zmianwRadzieNadzorczejSpółki.
Dodatkoweinstrukcje:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Uchwałanr4
NadzwyczajnegoWalnegoZgromadzenia
SpółkipodfirmąJWAS.A.zsiedzibąwWarszawie
zdnia7listopada2016roku
wsprawiezmianwRadzieNadzorczejSpółki
NadzwyczajneWalneZgromadzeniedziałającnapodstawieart.385§1Kodeksuspółekhandlowychoraz
§22ust.3StatutuSpółki,uchwala,conastępuje:
§1
Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie powołuje Pana/Panią ……………………………….. do Rady Nadzorczej
Spółki.
§2
Uchwaławchodziwżyciezchwiląpowzięcia.
Głosowanie:
¨Za:…………………………………(ilośćgłosów)
¨Przeciw:……………………………(ilośćgłosów)
¨Wstrzymującysię:…………………(ilośćgłosów)
W przypadku głosowania przeciw Uchwale w sprawie zmian w Radzie Nadzorczej Spółki, Akcjonariusz
możewyrazićswójsprzeciwzprośbąowpisaniedoprotokołu.
Treśćsprzeciwu:
…………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….……
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia Uchwały w sprawie
zmianwRadzieNadzorczejSpółki.
Dodatkoweinstrukcje:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………