KARTA ZGŁOSZENIOWA NA DORADZTWO W ZAKRESIE

Załącznik Nr 2
KARTA ZGŁOSZENIOWA NA DORADZTWO
W ZAKRESIE FUNKCJONOWANIA ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO
DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE
Prosimy o przesłanie wypełnionej karty zgłoszeniowej na nr faksu 85 744 22 15 lub
zeskanowanej na e-mail: [email protected]
Zespół Interdyscyplinarny w ……………………………………………………….
(nazwa gminy/miasta)
Zgłaszam zapotrzebowanie na bezpłatne doradztwo w zakresie funkcjonowania
Zespołu Interdyscyplinarnego
(Prosimy o zaznaczenie odpowiedniego pola znakiem „X”)
Prawne
Psychologiczne
Przewidywany termin: posiedzenia Zespołu Interdyscyplinarnego/grupy roboczej, udzielenia wsparcia
eksperckiego:
……………………………………………………….
od……………………do……………..……..
data (dzień, miesiąc)
godziny doradztwa
Dane kontaktowe wyznaczonej osoby w sprawie udzielenia doradztwa
………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko, nr telefonu)
………………..…………………………………………………………………………..…………………......
(podpis Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego lub osoby przez niego upoważnionej)