pobierz pobierz plik PDF: Informacja o dochodach i wydatkach osób

Załącznik
…………………………
Imię i nazwisko osoby bezrobotnej
………………………….
miejscowość i data
…………………………
…………………………
Adres zamieszkania
Informacja o dochodach i wydatkach osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe
1. Liczba osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe……………………
2. Miesięczne dochody i wydatki osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe
(należy podać łączne dochody/wydatki wszystkich osób prowadzących wspólne
gospodarstwo domowe uzyskane/poniesione w miesiącu poprzedzającym dzień
złożenia wniosku)
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Źródło Dochodu
Wysokość
miesięcznego
dochodu brutto
Rodzaj wydatku
Wynagrodzenie z tytułu
świadczenia pracy
Emerytura, świadczenie
przedemerytalne
Renta z tytułu niezdolności do
pracy, renta rodzinna
Stypendium
Opłata za czynsz, wynajem
Zasiłek dla bezrobotnych
Raty, kredyty
Inne dochody (wymienić
jakie)…………………………
……………………………….
……………………………..
……………………………..
……………………………..
Inne wydatki (wymienić
jakie)………………………
……………………………
……………………………..
……………………………..
……………………………..
RAZEM
Opłata za wodę
Opłata za gaz
Opłata za energię elektryczną
RAZEM
Uwaga: Do ww. dochodów/wydatków należy dołączyć dokumenty potwierdzające ich
uzyskanie/poniesienie w miesiącu poprzedzającym dzień złożenia wniosku
np. zaświadczenie o wynagrodzeniu za poprzedni miesiąc, odcinek renty za
poprzedni miesiąc, dowód wpłaty za gaz za poprzedni miesiąc itp.
…………………………………
podpis osoby bezrobotnej
Wysokość
miesięcznego
wydatku brutto