1 TĘCZOWY ZAKĄTEK Wrocław, dn. ................ UL. TĘCZOWA 1/2

TĘCZOWY ZAKĄTEK
Wrocław, dn. ................
UL. TĘCZOWA 1/2
WROCŁAW
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Imię i nazwisko ……………………………………………………..Data urodzenia …………………………….…
Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………………………….......
Nr PESEL ……………………………………………………………………………………………………………..…
DANE KONTAKTOWE RODZICÓW
imię i nazwisko matki/opiekuna …………………………………………..…………………………………………...
tel. komórkowy:………………………..................... tel.służbowy:…...…….……………………….….................
e-mail: ……………………………………………….…
imię i nazwisko Ojca/Opiekuna …………………………………………..…………………………………………...
tel. komórkowy:………………………..................... tel.służbowy:…...…….……………………….….................
e-mail: ……………………………………………….…
KONTAKT W NAGŁYCH WYPADKACH (inny niż w/w):
Imię i Nazwisko…………………………………………………tel. kontaktowy………………………………………..
PRZEWIDYWANE GODZINY I DNI POBYTU DZIECKA W TĘCZOWYM ZAKĄTKU:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Tęczowy Zakątek ul.Tęczowa 1/2, Wrocław, tel. 0 695 745 135 lub 0 516 084 387
e-mail: [email protected], WWW.TECZOWY-ZAKATEK.PL
WAŻNE INFORMACJE NA TEMAT PAŃSTWA DZIECKA
(proszę jak najbardziej szczegółowo opisać, przyjmowane lekarstwa, alergie, przebyte choroby, stałe
choroby, skłonności do infekcji, przebyte szczepienia, cechy charakteru, ulubione zabawy etc.)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Osoby upoważnione do odbioru dziecka:
………………………………………………………………… ………………………………………………………...
imię i nazwisko
nr kontaktowy
nr dowodu osobistego
………………………………………………………………… ………………………………………………………...
imię i nazwisko
nr kontaktowy
nr dowodu osobistego
………………………………………………………………… ………………………………………………………...
imię i nazwisko
nr kontaktowy
nr dowodu osobistego
…………………………………………………
Podpis rodzica /opiekuna
2
Tęczowy Zakątek ul.Tęczowa 1/2, Wrocław, tel. 0 695 745 135 lub 0 516 084 387
e-mail: [email protected], WWW.TECZOWY-ZAKATEK.PL