zawarcie-rozwiązanie umowy
Transkrypt
zawarcie-rozwiązanie umowy
PYRZYCKIE PRZEDSIĘBIORSTWO KOMUNALNE SPÓŁKA Z O.O. 74-200 PYRZYCE UL. KOŚCIUSZKI 26 TEL. (0-91) 579 19 60, FAX. (0-91) 570 12 25 http://www.ppkpyrzyce.pl e-mail [email protected] NIP 853-00-02-896 REGON 810877503 SĄD REJONOWY W SZCZECINIE XIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRS 0000209900 WYSOKOŚĆ KAPITAŁU ZAKŁADOWEGO 14 891 250,00 ZŁ Wniosek o zawarcie/rozwiązanie* umowy na dostawę wody/odprowadzanie ścieków*. Pyrzyce dnia ……………………….. A Dane wnioskodawcy …………………………………………………………………………………………………………. Nazwisko i Imię /Nazwa instytucji/Nazwa firmy ………………………………………………………………………………………………………… Adres zameldowania / zamieszkania/adres siedziby firmy ………………………………………………………………………………………………………… Adres do korespondencji, kontaktu (telefon) ……………………………………………………………………………………………………….... (Adres nieruchomości do której: będzie dostarczana woda* odprowadzane ścieki * ……………………………………………………………………………………………………….. (Nr umowy którą wnioskodawca rozwiązuje) Numer PESEL /NIP * ………………………………………………………………………………. B Dokument stanowiący dowód prawa do nieruchomości * Akt notarialny/odpis z księgi wieczystej/ postanowienie sądu / umowa najmu/użyczenia C Przedmiot zawarcia umowy * - zaopatrzenie w wodę/odprowadzanie ścieków D Czas zawarcia umowy * - nieokreślony/określony ………………………………. E Cele (przeznaczenie wody) * - socjalno-bytowe/pozostałe F. Uzgodniony stan wodomierza ……………….. *odpowiednie podkreślić UWAGA!!! Zgodnie z art.24 ust 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r poz. 922) Pyrzyckie Przedsiębiorstwo Komunalne Spółka z o.o. informuje że: - Pani/Pana dane osobowe będą wykorzystane wyłącznie w celu zawarcia/rozwiązania umowy, - posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści tych danych oraz ich zmiany, - dane osobowe w niniejszym wniosku nie będą udostępnione innym osobom lub podmiotom nieupoważnionym na podstawie przepisów prawa. …………………………… Podpis wnioskodawcy