FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO
ROWEROWE LOVE, CZYLI SZTUKA NA DWÓCH KÓŁKACH
Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami niniejszego formularza zgłoszeniowego i przesłanie
skanu wraz ze zdjęciami do 15.06.2014 r. na adres e-mail: [email protected]
Imię i nazwisko……......................................…………………………………………………………
Data urodzenia………...................................………………………………………………….………
Adres zamieszkania………....................................……………………………………………………
Telefon kontaktowy………………………………….......................................………………….……
E-mail………………........................…………………………………………………………….……
Data urodzenia*.......................................................…………………………...………………………
Zdjęcia zgłaszane do Konkursu (w zależności od ilości zdjęć):
Zdjęcie nr 1
Nazwa pliku……………………......................................…………………………………………….
Zdjęcie nr 2
Nazwa pliku…………………......................................……………………………………………….
Zdjęcie nr 3
Nazwa pliku…………………......................................……………………………………………….
Oświadczenie uczestnika:
Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że jestem autorką/em i wyłączną/ym właścicielką/em
przesłanych zdjęć oraz że przenoszę bezpłatnie na Organizatora Konkursu pt. „Rowerowe Love,
czyli sztuka na dwóch kółkach” prawa autorskie i pokrewne do przesłanych przeze mnie zdjęć,
na następujących polach eksploatacji: nieograniczonego w czasie korzystania i rozporządzania
zdjęciami, a w szczególności publicznego wykorzystania zdjęć, utrwalenia i zwielokrotnionego
druku, wykorzystywania w celach marketingowych, promocyjnych, reklamowych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora Konkursu moich danych osobowych
zawartych w niniejszym formularzu wyłącznie na potrzeby Konkursu, zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. nr 133, poz. 883 z póz. zm.). Oświadczam,
że uczestnik Konkursu i/lub osoba go reprezentująca zapoznała się z treścią Regulaminu Konkursu
i wyraża zgodę na warunki w nim zawarte.
Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska w związku
z udziałem w Konkursie.
Oświadczam, że jestem autorem zgłoszonej pracy, ponoszę wyłączną odpowiedzialność
za ewentualne naruszenie praw autorskich osób trzecich w przedłożonej pracy, a także przyjmuję
wszystkie warunki Konkursu zawarte w Regulaminie.
..................................................
Data, podpis
*Prosimy o wypełnienie w przypadku, gdy uczestnik jest osobą niepełnoletnią:
Oświadczenie rodzica/opiekuna niepełnoletniego uczestnika konkursu:
Wyrażam zgodę na udział ...................................................................................... (imię i nazwisko)
w konkursie „Rowerowe Love, czyli sztuka na dwóch kółkach” i potwierdzam, że jest ona/on
autorką/em nadesłanych na konkurs zdjęć oraz że nie naruszają one praw autorskich osób trzecich.
Wyrażam zgodę na publikację nadesłanych zdjęć na potrzeby ogłoszenia wyników konkursu oraz
organizacji wystawy pokonkursowej.
.................................................
Podpis rodzica/opiekuna