zgoda opiekuna ustawowego

Załącznik nr 1
do Regulaminu Konkursu „Moja zakładka do książki”
Zgoda rodzica/opiekuna prawnego
na udział dziecka w konkursie „Moja zakładka do książki”
____________________________________________________________________________
(imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego)
____________________________________________________________________________
(adres zamieszkania)
____________________________________
(telefon kontaktowy)
Oświadczam, że: _______________________________
(imię i nazwisko uczestnika konkursu)
pozostaje pod moją władzą rodzicielską, a nadto, że:
1. Zapoznałem (-łam) się z regulaminem konkursu „Moja zakładka do książki”,
2. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego konkursie
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i uczestnika konkursu „Moja zakładka
do książki” przez Miejską Bibliotekę Publiczną w Szczecinie 71-302 Szczecin ul. Hoene-Wrońskiego
1, na potrzeby konkursu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. z
2014 r. poz. 1182 z późn. zm.), na wystawienie pracy konkursowej na wystawie pokonkursowej oraz na
publikację wizerunku uwiecznionego na fotografiach z wydarzenia na stronie internetowej
Organizatora www.mbp.szczecin.pl i na profilach Facebook i Instagram Organizatora.
----------------------------------------------------------------własnoręczny podpis przedstawiciela ustawowego