dockarta zgłoszeniowa - Zamek
download 
Reklamacja Transkrypt
karta zgłoszeniowa - Zamek
MIĘDZYNARODOWY TURNIEJ SMAKÓW NA ZAMKU W LIWIE „O Kielich Wojciecha Wielądko” KARTA ZGŁOSZENIA Zgłaszam do organizowanego konkursu „Na najsmaczniejszą potrawę regionalną na szlaku Wielkiego Gościńca Litewskiego Warszawa – Wilno” następującą potrawę*: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Dane identyfikacyjne: Imię i Nazwisko/Nazwa: ........................................................................................................................................ Adres: ............................................................................................................................................................... PESEL……………………………………………………………………………………………………….. Tel./fax.:...................................................................................................................................................... e-mail………………………………………………………………………………………………………… Zobowiązuję się do zaprezentowania i poddania ocenie jury zgłoszonych potraw wraz z przepisami, podczas konkursu. Wyrażam zgodę na: 1) przetwarzanie moich danych osobowych udostępnionych przeze mnie na potrzeby konkursu pn. „Na najsmaczniejszą potrawę regionalną na szlaku Wielkiego Gościńca Litewskiego Warszawa – Wilno” na cele związane z realizacją ww. konkursu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 j.t.) oraz 2) publikowanie w mediach moich danych osobowych (imię i nazwisko, nazwa) 3) upublicznienia bez wynagrodzenia zgłoszonego przepisu i/lub zdjęcia. Oświadczam, iż zostałem poinformowany: 1) o tym, iż administratorem moich danych osobowych jest Muzeum Zbrojownia na Zamku w Liwie z siedzibą: ul. S. Batorego 2, 07-100 Liw, poczta Węgrów, 2) o tym, iż dane osobowe zbierane są w celach związanych z organizacją i przeprowadzeniem konkursu pn. „Na najsmaczniejszą potrawę regionalną na szlaku Wielkiego Gościńca Litewskiego Warszawa – Wilno”, do którego zgłosiłem swój udział, 3) o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, 4) o tym, iż podanie danych jest dobrowolne. …………………………. (miejscowość, data) … …………..……………………….. (podpis) Zgłaszam swój udział w konkursie realizowanym w ramach Międzynarodowego Turnieju Smaków na Zamku w Liwie „O Kielich Wojciecha Wielądko” Prosimy wypełnić drukowanymi literami i odesłać na podany niżej adres z dopiskiem: „Międzynarodowy Turniej Smaków na Zamku w Liwie” do dnia 10 sierpnia 2014 r. 1) E-mail: [email protected] lub [email protected] 2) fax: +48 (25) 792 57 17, 3) Listownie: Muzeum Zbrojownia na Zamku w Liwie, ul. Batorego 2, 07-100 Węgrów OPIS POTRAWY* ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ................................... *Uwaga! Jeden uczestnik może zgłosić do konkursu nie więcej niż dwie potrawy regionalne!
