Analiza śmiertelności jednorocznej u chorych w wieku podeszłym ze

PRACE ORYGINALNE
Marcin BEDNARENKO1
Waldemar H£ADKI2
Ireneusz KOTELA1
Analiza œmiertelnoœci jednorocznej u chorych
w wieku podesz³ym ze z³amaniami
krêtarzowymi koœci udowej leczonymi
operacyjnie
Analysis of annual mortality rate in elderly patients with
femoral trochanter fractures treated surgically
Oddzia³ Ortopedyczno-Urazowy
Szpitala im. Œw. £ukasza w Tarnowie
Ordynator: Dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
1
II Katedra Chirurgii UJ, Klinika Medycyny
Ratunkowej i Obra¿eñ Wielonarz¹dowych
Kierownik Kliniki:
Dr hab. n. med. Leszek Brongel
2
Dodatkowe s³owa kluczowe:
z³amania krêtarzowe koœci udowej
œmiertelnoœæ jednoroczna
z³amania osteoporotyczne
Additional key words:
femoral trochanter fractures
annual mortality rate
osteoporotic fractures
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Marcin Bednarenko
ul. Bitwy pod Monte Cassino 5/219
33-100 Tarnów
e-mail: [email protected]
Tel.: 604593408
Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 3
Wœród pacjentów ze z³amaniami
krêtarzowymi koœci udowej wystêpuje wy¿sza œmiertelnoœæ, ni¿ w grupie
chorych ze z³amaniami szyjki koœci
udowej, stwierdza siê u nich równie¿
statystycznie wiêcej chorób przewlek³ych. Przeprowadzona przez autora
analiza wieloczynnikowa œmiertelnoœci
jednorocznej po z³amaniu i zespoleniu
okolicy krêtarzowej koœci udowej u
chorych w wieku podesz³ym na podstawie stworzonego modelu regresyjnego wykaza³a, ¿e istotny wp³yw na
ryzyko zgonu maj¹: niestabilny typ z³amania, nieprawid³owa aktywnoœæ
przedurazowa, obecnoœæ chorób uk³adu kr¹¿enia. Natomiast ryzyko zgonu
nie zale¿y od wieku chorych, ani zastosowanego implantu do zespolenia
z³amania.
A higher mortality rate is observed
in patients with femoral trochanter
fractures than in patients with femoral
cervix fractures. Moreover, a statistically higher incidence of chronic diseases has also been observed in this
group. Multifactor analysis of annual
mortality rate after fracture and connection of the femoral trochanter area
in elderly patients was carried out by
the author of this paper on the basis
of the regressive model. The analysis
has shown that the mortality rate is
significantly influenced by unstable
type of fracture, improper pre-traumatic activity and the presence of circulatory diseases. The observed mortality rate has not been related to the
patients' age or to the type of the implant used for fracture connection.
Wyd³u¿aj¹ca siê œrednia ¿ycia populacji oraz zwykle niezadowalaj¹cy stan zdrowia chorych w wieku podesz³ym ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej sprawia,
¿e leczenie tej grupy chorych stanowi nadal
powa¿ny i nader czêsty problem kliniczny
zwi¹zany ze znacznym odsetkiem powik³añ
na ró¿nych etapach leczenia oraz wysok¹
œmiertelnoœci¹ [1,14,24].
Prognozy demograficzne szacuj¹, ¿e w
najbli¿szych latach wzroœnie iloœæ ludzi w
wieku podesz³ym. Przejawia siê to ci¹g³ym
powolnym wzrostem czasu przeciêtnego
¿ycia – do 70,8 lat dla mê¿czyzn i 79,4 lat
dla kobiet [23]. D¹¿enie ludzi w wieku emerytalnym do zachowania aktywnoœci zawodowej, oraz sprawnoœci ruchowej zwi¹zanej
ze zdrowym stylem ¿ycia, bêdzie skutkowa³o
wzrostem iloœci obra¿eñ narz¹du ruchu w
tej grupie chorych, a co za tym idzie wzrostem liczby z³amañ bli¿szego koñca koœci
udowej.
Leczenie chorych ze z³amaniami oko³okrêtarzowymi koœci udowej, jest procesem
interdyscyplinarnym, który nie ogranicza siê
jedynie do wykonania zabiegu operacyjnego, ale zwi¹zany jest równie¿ z koniecznoœci¹ prowadzenia szeroko pojêtego leczenia ogólnoustrojowego i rehabilitacyjnego,
zapewnienia stosownej opieki pielêgnacyjnej, a czêsto równie¿ d³ugotrwa³ej opieki
socjalnej [1,6,8,12].
Cel pracy
Celem pracy jest wieloczynnikowa analiza i ocena œmiertelnoœci u chorych ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej w wieku podesz³ym leczonych operacyjnie z u¿yciem gwoŸdzia Gamma lub prêtów Endera.
Materia³ i metody
W latach 2003-2007 z powodu z³amania krêtarzowego koœci udowej leczono operacyjnie 347 chorych w
wieku powy¿ej 65 roku ¿ycia, z czego wykonano 194
(55,9%) zespolenia gwoŸdziem Gamma i 153 (44,1%)
zespolenia prêtami Endera.
Do grupy badanej zaliczono pacjentów leczonych i
ocenionych po zastosowaniu gwoŸdzia Gamma, natomiast do grupy kontrolnej pacjentów leczonych i ocenionych po zastosowaniu metody Endera.
Wœród badanych znalaz³o siê 252 (72,6%) kobiety i
95 (27,4%) mê¿czyzn. Œredni wiek operowanych w obu
grupach wyniós³ 77,2± 8,5 lat. Œredni wiek dla kobiet
wyniós³ 79,4 lat i by³ znacznie wy¿szy ni¿ u mê¿czyzn, u
których wyniós³ 71,3 lat (p=0,0001). Wyniki przedstawiono w tabeli I.
Nie stwierdzono istotnych ró¿nic miêdzy grupami w
czêstoœci wystêpowania z³amañ lewej lub prawej koñczyny (p=0,817). Nieco czêœciej z³amania wystêpowa³y
w prawej koñczynie dolnej (58,8%). W grupie badanej
stwierdzono u 60,8% badanych prawid³ow¹ aktywnoœæ
przedurazow¹, natomiast w grupie kontrolnej tylko u
52,3%. Ró¿nice miêdzy badanymi grupami pod wzglêdem aktywnoœci przedurazowej nie by³y istotne statystycznie (p=0,279). Wœród badanych u prawie po³owy
leczonych stwierdzono wystêpowanie chorób uk³adu kr¹¿enia (ChUK), a prawie u co czwartej osoby cukrzycê
173
(DM). Blisko, co czwarty pacjent nie mia³ rozpoznanej
¿adnej choroby wspó³istniej¹cej (21,6%). Choroby uk³adu kr¹¿enia najczêœciej wystêpowa³y z innymi chorobami wspó³istniej¹cymi (73,9%).
Czêstoœæ wystêpowania z³amañ krêtarzowych podzielonych wg podzia³u Evans'a w obu badanych grupach chorych przedstawiono na rycina 2. Ró¿nice w czêstoœci wyst¹pienia poszczególnych typów z³amañ krêtarzowych wg klasyfikacji Evans'a by³y istotne statystycznie (p=0,0001). W grupie badanej najwiêcej przypadków zaobserwowano w skali równej 2 (57,2), natomiast
w grupie kontrolnej w skali równej 1 (60,1%) (rycina 1).
Czas oczekiwania na zabieg nie ró¿ni³ siê istotnie
miêdzy grupami (p=0,787) i wyniós³ œrednio 4 dni.
Do zespalania z³amañ wykorzystano gwoŸdzie
Gamma oraz prêty Endera rodzimej produkcji. Zabieg
operacyjny wykonywano w sposób typowy zgodnie z
technik¹ producenta. Chorzy uruchamiani i rehabilitowani byli w sposób typowy z uwzglêdnieniem w³asnych
mo¿liwoœci oraz wyjœciowej oceny jakoœci uzyskanej repozycji i zespolenia z³amania.
W badaniu przeprowadzono analizê zgonów, które wyst¹pi³y w pierwszym roku po doznanym z³amaniu
krêtarzowym koœci udowej. Podzielono ten czas na okres
oko³ooperacyjny zwi¹zany bezpoœrednio z pobytem w
szpitalu, nastêpnie pooperacyjny wczesny do 6 tyg. po
z³amaniu (czas 1-ej kontroli ambulatoryjnej), oraz okres
od 6 tyg. do roku od doznanego z³amania.
Wyniki
W grupie badanej zgon wyst¹pi³ u
10,3% operowanych, a w grupie kontrolnej
u 9,2% chorych. Nie stwierdzono istotnych
ró¿nic w czêstoœci zgonów miêdzy grup¹
badan¹ i kontroln¹ (p=0,718). Wœród
wszystkich operowanych u 9,8% chorych
nast¹pi³ zgon. Wyniki przedstawiono w tabeli II. Pod wzglêdem czasu wyst¹pienia
zgonu od zabiegu w grupie badanej najczêœciej by³ to okres w przedziale od 6 tyg. do
roku, u 70% chorych, natomiast w grupie
kontrolnej tylko 35,7% ze wszystkich zgonów w tej grupie wyst¹pi³o w tym przedziale czasowym. W grupie kontrolnej najczêœciej by³ to przedzia³ czasowy od wypisu ze
szpitala do 6 tygodni, w którym u 42,9%
osób nast¹pi³ zgon (p=0,06). Mo¿na wiêc
stwierdziæ, ¿e nieco d³u¿szy czas prze¿ycia zaobserwowano w grupie badanej. Wyniki przedstawiono w tabeli III. Najczêstsz¹
przyczyn¹ zgonu by³a niewydolnoœæ kr¹¿eniowo-oddechowa (79,4%), przy czym w
grupie badanej, a¿ 90% zgonów nast¹pi³o
z tego powodu, a w grupie kontrolnej tylko
64,3%. Inne przyczyny zgonu to: niewydolnoœæ kr¹¿eniowo-oddechowa i udar, przewlek³a obturacyjna choroba p³uc, ostry zespó³ abstynencyjny, zawa³ serca, rak jajnika, rak odbytnicy, krwawienie z przewodu
pokarmowego (tabeli IV). Zauwa¿ono nieco wiêcej innych przyczyn zgonu w grupie
kontrolnej (p=0,068). Nie stwierdzono istotnych ró¿nic w czêstoœci zgonów miêdzy
badanymi grupami pod wzglêdem aktywnoœci przedurazowej (p=0,287). Prawie
wszystkie zgony w grupie kontrolnej by³y u
pacjentów z ograniczon¹ aktywnoœci¹
przedurazow¹ (92,9%), natomiast w grupie
badanej zarejestrowano zgony zarówno u
chorych z prawid³ow¹, jak i minimaln¹ aktywnoœci¹ przedurazow¹. Ogólnie mo¿na
stwierdziæ ¿e zgony najczêœciej wyst¹pi³y u
chorych z ograniczon¹ aktywnoœci¹ przedurazow¹ (tabela V). Stwierdzono istotny
zwi¹zek miêdzy wyst¹pieniem zgonów, a
aktywnoœci¹ przedurazow¹ operowanych
(p=0,0001). Wœród wszystkich chorych po-
174
Tabela I
Wiek kobiet i mê¿czyzn w badanych grupach.
Age of females and males in the study groups.
Grupa
Badana
P³eæ
Razem
Kontrolna
WartoϾ p
n
`x ± s
M in-m ax
n
`x ± s
M in m ax
Kobiety
133
77,9 ± 7,8
65-95
119
81,1 ± 7,5
65-96
252 79,4 ± 7,8
M ê¿czy Ÿni
61
70,9 ± 7,4
65-94
34
71,9 ± 7,5
65-93
95
Razem
194
75,7 ± 8,3
65-95
153
79,1 ± 8,4
65-96
347 77,2 ± 8,5
WartoϾ p
0,0001
n
`x ± s
M in-m ax
65-96
0,001
71,3 ± 7,5 65-94
0,518
0,0001
65-96
0,001
0,0001
-
Tabela II
Czêstoœæ wyst¹pienia zgonów w grupie badanej i kontrolnej.
Mortality rate in the study group and control group.
Grupa
Zgon
Badana
Razem
Kontrolna
n
%
N
%
n
%
Nie
174
89,7
139
90,8
313
90,2
Tak
20
10,3
14
9,2
34
9,8
Razem
194
100,0
153
100,0
347
100,0
p=0,718
Tabela III
Czas wyst¹pienia zgonu po zabiegu w grupie badanej i kontrolnej.
Time of death after the surgery in the study group and control group.
Grupa
Czas zgonu
Badana
Razem
Kontrolna
n
%
N
%
n
%
Wczesny
4
20,0
3
21,4
7
20,6
Do 6 ty godni
2
10,0
6
42,9
8
23,5
Do roku
14
70,0
5
35,7
19
55,9
Razem
20
100,0
14
100,0
34
100,0
p=0,063
Tabela IV
Udzia³ niewydolnoœci kr¹¿eniowo-oddechowej wœród przyczyn zgonu w grupie badanej i kontrolnej.
The contribution of circulatory and respiratory failure to the death rate in the study group and control group.
Grupa
Przy czy na zgonu
Niew y dolnoϾ
kr¹¿eniow o-oddechow a
Badana
Razem
Kontrolna
n
%
N
%
n
%
18
90,0
9
64,3
27
79,4
Inne
2
10,0
5
35,7
7
20,6
Razem
20
100,0
14
100,0
34
100,0
p=0,068
nad po³owê stanowili pacjenci o prawid³owej aktywnoœci przedurazowej (57,1%), a
pozostali to pacjenci o ograniczonej aktywnoœci (38,9%) i minimalnej aktywnoœci
przedurazowej (4%). Wœród pacjentów u
których nast¹pi³ zgon, a¿ 82,4% by³o o ograniczonej aktywnoœci przedurazowej, a wœród
tych, którzy ¿yj¹ tylko 34,2%. Wyniki przedstawiono na rycinie 2. Stwierdzono istotny
wp³yw typu z³amania na licznoœæ zgonów
(p=0,005). Wœród pacjentów ze stabilnym
z³amaniem przezkrêtarzwym zmar³o 4,3%,
natomiast z osób ze z³amaniem podkrêtarzowym zmar³o 19,6%. Odsetek zgonów
(wspó³czynnik œmiertelnoœci) wyniós³ 9,8%.
Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 3
Wyniki przedstawiono w tabeli VI. Prawie
co drugi pacjent mia³ chorobê uk³adu kr¹¿enia (49%) i jedynie to schorzenie w sposób istotny zwiêksza³o ryzyko wyst¹pienia
zgonu po zabiegu (p=0,0001). Choroby uk³adu kr¹¿enia stwierdzono u 45,1% ¿yj¹cych,
i a¿ u 85,3% chorych, którzy zmarli do roku
od urazu. Pozosta³e choroby nie mia³y istotnego zwi¹zku z wyst¹pieniem zgonu (rycina 3).
Istotny wp³yw na wyst¹pienie zgonu mia³a liczba chorób u pacjenta (p=0,008). Spoœród osób u których nast¹pi³ zgon tylko 1
osoba (2,9%) nie mia³a innych chorób, by³a
to 83-letnia kobieta z wielood³amowym
M. Bednarenko i wsp.
Tabela V
Aktywnoœæ przedurazowa chorych, u których nast¹pi³ zgon w grupie badanej i kontrolnej.
Pre-traumatic activity in patients who died in the study group and control group.
Grupa
Akty w noϾ przedurazow a
Badana
Razem
Kontrolna
n
%
N
%
n
%
Praw id³ow a
3
15,0
0
0,0
3
8,8
Ograniczona
15
75,0
13
92,9
28
82,4
M inim alna
2
10,0
1
7,1
3
8,8
Razem
20
100,0
14
100,0
34
100,0
p=0,287
Tabela VI
Typ z³amania wg Evans'a, a licznoœæ zgonów.
Type of fracture according to Evans and mortality rate.
Zgon
Ty p z³am ania
Badana
Razem
Kontrolna
n
%
N
%
n
%
1
132
95,7
6
4,3
138
100,0
2
140
88,6
18
11,4
158
100,0
3
41
80,4
10
19,6
51
100,0
Razem
313
90,2
34
9,8
347
100,0
p=0,005
Tabela VII
Liczba chorób u jednego pacjenta , a czêstoœæ zgonów.
The number of diseases per patient and mortality rate.
Zgon
Liczba chorób
Badana
Razem
Kontrolna
n
%
N
%
n
%
0
74
23,6
1
2,9
75
21,6
1
108
34,5
11
32,4
119
34,3
2 i w iêcej
131
41,9
22
64,7
153
44,1
Razem
313
100,0
34
100,0
347
100,0
p=0,008
Tabela VIII
Czêstoœæ wyst¹pienia zgonów w grupach wiekowych.
Mortality rate in age groups.
Zgon
Wiek
Badana
Razem
Kontrolna
n
%
N
%
n
%
65 - 69
70
22,4
4
11,8
74
21,3
70 - 74
64
20,5
5
14,7
69
19,9
75 - 79
53
16,9
5
14,7
58
16,7
80 - 84
68
21,7
3
8,8
71
20,5
85 i w iêcej lat
58
18,5
17
50,0
75
21,6
Razem
313
100,0
34
100,0
347
100,0
p=0,008
przez- i pod- krêtarzowym z³amaniem koœci udowej. Wyniki przedstawiono w tabeli
VII. Stwierdzono istotny zwi¹zek pomiêdzy
wiekiem, a czêstoœci¹ zgonów (p=0,001).
Co druga osoba u której nast¹pi³ zgon (50%)
mia³a 85 lub wiêcej lat. Natomiast wœród tych
którzy prze¿yli tylko 18,5% to osoby w wieku 85 i wiêcej lat. Wyniki przedstawiono w
tabeli VIII.
Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 3
Przeprowadzono wielowymiarow¹ analizê statystyczn¹ wp³ywu wybranych cech na
wyst¹pienie zgonu. W tym celu zastosowano krokow¹ regresjê logistyczn¹ do cech:
1. choroby uk³adu kr¹¿enia
0 - brak,
1- tak
2. choroby wspó³istniej¹ce
0 - brak,
1 - obecne
3. metoda zespolenia
0 - kontrolna,
1- badana
4. aktywnoϾ przedurazowa
0 - prawid³owa (1),
1 - nieprawid³owa (2+3)
5. wiek
0 - 65 lat do 85lat,
1 - równe 85 lat i wiêcej
6. typ z³amania
0 - stabilny (typ 1 wg Evans'a),
1- niestabilny (typ - 2 lub 3)
oraz jako zmiennej zale¿nej:
• zgon (0 - ¿yje, 1 - zgon).
Ostatecznie otrzymano, i¿ istotny wp³yw
na ryzyko wyst¹pienia zgonu ma nieprawid³owa aktywnoœæ przedurazowa (2 lub 3),
niestabilny typ z³amania (typ 2 lub 3 wg
Evans'a) i obecnoœæ chorób uk³adu kr¹¿enia. Wyniki przedstawiono w tabeli IX. Na
rycinie 4 przedstawiono ilorazy szans i ich
95% przedzia³y ufnoœci dla poszczególnych
cech istotnie wp³ywaj¹cych na zgon pacjenta. Mo¿na stwierdziæ na podstawie ilorazu
szans, i¿ brak prawid³owej aktywnoœci
przedurazowej zwiêksza oko³o 12-krotnie,
obecnoœæ chorób uk³adu kr¹¿enia – 4-krotnie, natomiast obecnoœæ niestabilnego z³amania krêtarzowego oko³o 2-krotnie zwiêksza ryzyko wyst¹pienia zgonu.
Wyliczono prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zgonu w zale¿noœci od cech wchodz¹cych do modelu. Wyniki przedstawiono
w tabeli X. W przypadku konkretnego chorego np: z ograniczon¹ aktywnoœcia przedurazow¹, leczonego przewlekle z powodu
nadciœnienia têtniczego i choroby wieñcowej, który dozna³ niestabilnego z³amania
krêtarzowego koœci udowej, ryzyko zgonu
wynosi 33,8%.
Dyskusja
Planowanie leczenia w przypadku pacjentów w wieku podesz³ym ze z³amaniami
krêtarzowymi koœci udowej powinno
uwzglêdniaæ poza stanem biologicznym pacjenta ryzyko znieczulenia oraz rozleg³oœæ
zabiegu operacyjnego [3]. Obecnie jest
zgodnoœæ wœród chirurgów, co do koniecznoœci leczenia operacyjnego w przypadku
wszystkich pacjentów, którzy s¹ w stanie
stabilnego wyrównania chorób przewlek³ych, a zw³aszcza chorób uk³adu kr¹¿enia
i oddychania. Wynika to z faktu, ¿e do przyczyn zgonów po leczeniu operacyjnym nale¿¹ powik³ania p³ucno-sercowe, zatorowoœæ i sepsa [21]. Leczenie nieoperacyjne
jest zarezerwowane dla pacjentów niewydolnych kr¹¿eniowo i/lub oddechowo, u których ryzyko oko³ooperacyjne jest zbyt wysokie aby je podj¹æ, a przewidywany zysk
w postaci uzyskania zrostu z³amania w prawid³owym ustawieniu od³amów nie poprawi
jakoœci ich ¿ycia [9,13,18,24]. Ciekaw¹ grup¹ s¹ osoby, w stanie wyrównania chorób
przewlek³ych, ale o bardzo niskiej aktywnoœci fizycznej, przewlekle le¿¹ce, z rozmaitymi obci¹¿eniami w postaci niedow³adów,
otêpienia psycho-fizycznego, niskiej frakcji
wyrzutowej serca. W tych szczególnych
przypadkach nieujêtych algorytmami postêpowania szczególnego znaczenia nabiera
potrzeba indywidualizacji leczenia [3,9]. W
praktyce klinicznej staramy siê podejmowaæ
ryzyko leczenia operacyjnego i w niektórych
przypadkach „trud” przygotowania do za175
Tabela IX
Cechy wp³ywaj¹ce na wyst¹pienie zgonu otrzymane
metod¹ krokowej regresji logistycznej.
Features influencing death obtained with logistic stepwise
regression.
Tabela X
Przybli¿one okreœlenie ryzyka zgonu w zale¿noœci
od cech wchodz¹cych do modelu regresji logistycznej.
Approximate determination of the death risk in relation
to the features of logistic stepwise regression.
Cechy
Wspó³czy nnik beta
Iloraz szans
Przedzia³ ufnoœci
dla ilorazu szans (0,95)
WartoϾ p
choroby uk³adu kr¹¿enia
1,55
4,7
1,7 - 13
0,002
akty w noϾ przedurazow a
2,52
12,4
3,6 - 42
0,0001
ty p z³am ania
0,95
2,6
0,98 - 6,8
0,053
sta³a
-5,69
0,00
0,0 - 0,02
0,001
Akty w noϾ przedurazow a
Choroby uk³adu
kr¹¿enia
Klasy fikacja
Ev ans'a
Praw dopodobieñstw o
zgonu
Ry zy ko
zgonu w %
Praw id³ow a
Nie
Ty p 1
0,00
0,3
Praw id³ow a
Nie
Ty p 2 lub 3
0,01
0,9
Praw id³ow a
Tak
Ty p 1
0,02
1,6
Praw id³ow a
Tak
Ty p 2 lub 3
0,04
4,0
Niepraw id³ow a
Nie
Ty p 1
0,04
4,0
Niepraw id³ow a
Nie
Ty p 2 lub 3
0,10
9,8
Niepraw id³ow a
Tak
Ty p 1
0,17
16,5
Niepraw id³ow a
Tak
Ty p 2 lub 3
0,34
33,8
% 100
% 75
75
50
50
25
30,7
23,7
badana
25
2
3
8,8
8,8
3,5
¿yje
Prawid³owa
Rycina 1
Czêstoœæ wystêpowania z³amañ krêtarzowych wg podzia³u Evansa.
Incidence of trochanter fractures according to Evans' classification.
zgon
Ograniczona
Minimalna
Rycina 2
Aktywnoœæ przedurazowa, a czêstoœæ zgonów.
Pre-traumatic activity and death rate.
100
85,3
75
50
25
0
z³amanie niestabilne
45,1
32,3
22,4
19,220,1
9,3 2,6 15,3
17,6
nieprawid³owa
aktywnoϾ przedurazowa
23,5 26,5
20,6
ChUk
2,9
¿yje
cukrzyca
choroby uk³adu oddechwego
choroby OUN
oty³oœæ
zgon
choroby uk³adu kr¹¿enia
terminalna niewydolnoϾ nerek
¿ylaki koñczyn
Rycina 3
Choroby wspó³istniej¹ce, a czêstoœæ zgonów.
Concomitant diseases and death rate.
biegu pacjentów, którzy chodzili przed urazem. W przypadku znacznego ograniczenia zdolnoœci chodzenia chorego zawsze
brane s¹ pod uwagê nieoperacyjne metody
leczenia z³amania.
Wœród pacjentów ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej wystêpuje wy¿sza
œmiertelnoœæ, ni¿ w grupie chorych ze z³a176
34,2
0
kontrola
1
%
62,3
19,1
9,2
0
82,4
60,1
57,2
1
iloraz szans i 95% przedzia³ ufnoœci
Rycina 4
Iloraz szans i przedzia³ ufnoœci cech wp³ywaj¹cych na wyst¹pienie zgonu.
Quotient of chances and confidence interval of the features influencing death.
maniami szyjki koœci udowej, stwierdza siê
u nich równie¿ statystycznie wiêcej chorób
przewlek³ych [7,15]. Podnoszone jest równie¿ znaczenie demencji wik³aj¹cej przebieg
leczenia, bêd¹cej przyczyn¹ braku wspó³pracy chorego, ale tak¿e bêd¹cej œwiadectwem zaawansowanej mia¿d¿ycy naczyñ
obwodowych, serca i mózgu, która znacz¹Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 3
co koreluje ze wzrostem œmiertelnoœci nawet o 50% [19]. Potwierdzono tak¿e zwiêkszon¹ œmiertelnoœæ u pacjentów z nisk¹ aktywnoœci¹ przedurazow¹ i niskim statusem
spo³ecznym [17,20]. Œmiertelnoœæ u pacjentów obci¹¿onych internistycznie zw³aszcza
kardiologicznie i nefrologicznie w pierwszym
roku od urazu wynosi 29-38%, natomiast u
M. Bednarenko i wsp.
pacjentów nieobci¹¿onych wynosi 12% [16].
W badanej populacji autor stwierdzi³ blisko
10% œmiertelnoœæ. Zain Elabdein sugeruje,
¿e w najbli¿szych latach wraz ze wzrostem
wieku prze¿ycia populacji oraz zwiêkszeniem iloœci osób w wieku podesz³ym bêdziemy siê spotykaæ z coraz wiêksz¹ iloœci¹
wielood³amowych krêtarzowych z³amañ koœci udowej [25].
Literatura nie dostarcza jednoznacznych
doniesieñ co do tego, któr¹ metodê leczenia wybieraæ, i w których przypadkach
[2,10,11,21]. W metodzie nieoperacyjnej leczenia z³amañ krêtarzowych koœci udowej,
zwraca siê uwagê na zwiêkszon¹ œmiertelnoœæ pacjentów w porównaniu do œmiertelnoœci wystêpuj¹cej u pacjentów operowanych [10,11]. Jain rekomenduje wczesn¹
pionizacjê i przesadzanie pacjentów z ³ó¿ka na krzes³o, w wyniku takiego postêpowania stwierdzi³ porównywaln¹ œmiertelnoœæ
pacjentów w grupie leczonej operacyjnie i
nieoperacyjnie [11]. Bong zwraca uwagê na
koniecznoœæ profesjonalnej pielêgnacji i
wczesnej kinezyterapii w przypadku nieoperacyjnej metody leczenia, stosowanie zasad
profilaktyki infekcji dróg oddechowych, odle¿yn, powik³añ zatorowo-zakrzepowych
oraz profilaktyki choroby wrzodowej [2].
Zdania wielu autorów na temat, kiedy
operowaæ, s¹ podzielone. Ka¿dy chory wymaga przygotowania do zabiegu i z regu³y
udajê siê to wykonaæ w 12-24 godzin. Taki
czas oczekiwania na zabieg operacyjny z
powodu z³amania przezkrêtarzowego koœci
udowej jest powszechnie akceptowany, a
nawet zalecany [5,20,26,27]. W badanym
materiale œredni czas przygotowania do zabiegu wyniós³ 4 dni. Zuckerman i wsp. wykazali, ¿e odraczanie wykonania operacji o
d³u¿ej ni¿ 3 dni dwukrotnie zwiêksza œmiertelnoœæ [27]. Nie opóŸnianie leczenia chirurgicznego d³u¿ej ni¿ dwie doby, oraz sprawne przeprowadzenie mo¿liwie ma³o rozleg³ego zabiegu znacz¹co zmniejsza ich zdaniem
ryzyko wyst¹pienia powik³añ miejscowych i
ogólnoustrojowych. Ze wzglêdu jednak na
fakt, ¿e najczêstsz¹ przyczyn¹ powik³añ
œródoperacyjnych i pooperacyjnych wczesnych s¹ powik³ania ze strony uk³adu krê¿enia i oddechowego, niektórzy autorzy zalecaj¹ w przypadku pacjentów wysokiego
ryzyka kardiologicznego opóŸnienie leczenia chirurgicznego o 2-3 doby, celem rzetelniejszego przygotowania chorego do zabiegu [22].
Wskazania do leczenia operacyjnego
powinny obejmowaæ chorych poruszaj¹cych
siê o w³asnych si³ach przed z³amaniem, a
tak¿e dostatecznie sprawnych intelektualnie, by wspó³pracowaæ podczas rehabilitacji oraz realizowaæ zalecenia lekarskie [3].
Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 3
Jeœli jednak ryzyko leczenia chirurgicznego
jest nie do przyjêcia, szansa na rehabilitacj¹
niewielka, a niezbêdny zabieg zbyt rozleg³y,
nale¿y wnikliwie rozwa¿yæ odst¹pienie od
operacji [3].
Przeprowadzona przez autora analiza
wieloczynnikowa œmiertelnoœci jednorocznej
po z³amaniu i zespoleniu okolicy krêtarzowej koœci udowej u chorych w wieku podesz³ym na podstawie stworzonego modelu
wykaza³a, ¿e istotny wp³yw na ryzyko zgonu
maj¹: niestabilny typ z³amania, nieprawid³owa aktywnoœæ przedurazowa, obecnoœæ chorób uk³adu kr¹¿enia. Natomiast ryzyko zgonu nie zale¿y od wieku chorych, ani zastosowanego implantu do zespolenia z³amania.
Warto zwróciæ uwagê, ¿e wszystkie te czynniki mo¿na okreœliæ w dniu przyjêcia chorego do szpitala. Ocena powy¿szych parametrów mog³aby byæ przydatna przy selekcji
chorych w SOR po wykonaniu niezbêdnych
badañ dodatkowych na tych, których zoperujemy w trybie ostrody¿yrowym, na tych których uda siê przygotowaæ do zabiegu w czasie dwóch dni zanim ich stan zdrowia siê
pogorszy, oraz na tych chorych, u których
ostateczna decyzja, co do sposobu leczenia zostanie podjêta po próbie ich przygotowania w oddziale chorób wewnêtrznych.
Wnioski
1. Œmiertelnoœæ w badanym materiale
wynios³a 10,3%, natomiast w poszczególnych typach z³amañ osi¹ga³a nastêpuj¹ce
wartoœci: w z³amaniach przezkrêtarzowych
stabilnych 4,3%, przezkrêtarzowych niestabilnych 11,4% oraz podkrêtarzowych 19,6%.
2. Czynniki ryzyka zgonu wykazane jako
istotne statystycznie – niestabilnoœæ z³amania, nieprawid³owa aktywnoœæ przedurazowa, obecnoœæ chorób uk³adu kr¹¿enia, s¹
znane chirurgowi w dniu przyjêcia chorego
do szpitala i powinny byæ brane pod uwagê
w trakcie podejmowania decyzji o wyborze
sposobu leczenia.
Piœmiennictwo
1. Bednarenko I., Kotela W., Zieñczuk A., Korzec:
Mo¿liwoœci osteosyntezy œródszpikowej w leczeniu
z³amañ przezkrêtarzowych koœci udowej na podstawie w³asnych doœwiadczeñ w stosowaniu gwoŸdzi
Gamma i prêtów Endera. Przeg. Lek. 2008, 1, 37.
2. Bong S.C., Lau H.K., Leong J.C., Fang D., Lau M.T.:
The treatment of unstable intertrichanteric fractures
of the hip: A prospective trial of 150 cases. Injury 1981,
13, 139.
3. Brongel L., H³adki W., Grodzicki T.: Obra¿enia
uk³adu ruchu u osób w wieku podesz³ym. Chirurgia
po Dyplomie 2007, 5, 26.
4. Canale S.T., Beaty J.H.: Campbell's Operative Orthopaedics - eleven edition. 2008, 3, 3237-3308.
5. Ceder L., Thorngren K.G., Wallden B.: Prognostic
indicators and early home rehabilitation in elderly
patients with hip fractures. Clin. Orthop. Relat. Res.
1980, 152, 173.
6. Felson D.T., Anderson J.J., Hannan M.T. et al.:
Impaired vision and hip fracture. The Framingham
Study. J. Am. Geriatr. Soc. 1989, 37, 495.
7. Fox K.M., Magaziner J., Hebel J.R.: Intrtrochanteric
versus femoral hip fractures: Differential characteristics, treatment, and sequelae. J. Gerontol. A. Biol.
Sci. Med. Sci. 1999, 54, 635.
8. Gusta A., Krzykawski R., Kozerawski D.: Problemy
leczenia z³amañ szyjki koœci udowej i przezkrêtarzowych u osób w starszym wieku. Chir. Narz.
Ruchu Ortop. Pol. 1994, 59, 445.
9. H³adki W., Brongel L., Lorkowski J.: Obra¿enia
cia³a u osób w wieku podesz³ym. Przegl. Lek. 2006,
63, 1.
10. Hornby R., Evans J.G.,Vardon V.: Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the
femur: A ramdomized epidemiological trial in elderly
patients. J. Bone Joint. Surg. Br. 1989, 71, 619.
11. Jain R., Basinski A., Kreder H.J.: Nonoperative
treatment of hip fractures. Int. Orthop. 2003, 27, 11.
12. Kannus P., Parkkari J., Sievanen H. et al.: Epidemiology of hip fractures. Bone 1996,18, 57.
13. Kaplan K., Miyamoto R., Levine B.R., Egol K.A.,
Zuckerman J.D.: Surgical treatment of hip fractures:
An evidence-based Review of the literature.II: Intertrochanteric Fractures. J. AAOS 2009, 2, 53.
14. Kenzora J.E., McCarthy R.E., Lowell R.D. et al.:
Hip fracture mortality: relation to age, treatment,
preoperative illness, time of surgery, and complications. Clin. Orthop. 1984, 186.
15. Koval K.J., Aharonoff G.B., Rokito A.S. et al.: Patent with femoral neck fractures and intertrochanteric
fractures: Are they the same? Clin. Orthop. Relat.
Res. 1996, 330, 166.
16. Lawrence V.A., Hilsenbeck S.G., Noveck H. et
al.: Medical complications outcomes after hip fracture repair. Arch. Intern. Med. 2002, 162, 2053.
17. Marottoli R.A., Berkman L.F., Leo-Summers L.:
Predictors of mortality end institutionalization after
hip fracture: The New Heven EPESE Cohort. Am.
J. Public. Helth 1994, 84, 807.
18. Miku³a W.: Aspekty postêpowania z pacjentami w
wieku podesz³ym ze z³amaniami bli¿szego koñca
koœci udowej. Med. Rodz. 2002, 5, 196.
19. Morrison R.S., Siu A.L.: Survival in end-stage dementia following acute illness. JAMA 2000, 284,
47.
20. Mullen J.O., Mullen N.L.: Hip fracture mortality. Clin.
Orthop. Relat. Res. 1992, 280, 214.
21. Parker M.J., Handoll H.H.: Conservative versus operative treatment for extracapsular hip fractures.
Cochrane Database Syst. Rev. 2000, 2, CD000337.
22. Sexon S.B., Lehne J.T.: Factors affecting hip fracture mortality. J. Orthop. Trauma. 1987, 1, 298.
23. Stañczak J., Waligórska M., Nowak L.: Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski
do 2006 r. Wyniki badañ GUS. Departament
Statystyki Spo³ecznej 2007.
24. White B.L., Fisher W.D., Laurin C.A.: Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in
1980s. J. Bone Joint. Surg. 1987, 69, 1334.
25. Zain Elabdein B.S., Olerud S., Karlstrom G.: The
influence of age on the morphology of trochanteric
fracture. Arch. Ortop. Trauma. Surg. 1984, 103, 156.
26. Zieñczuk W., Midura M., Sterkowicz G.: Powik³ania
stabilizacji z³amañ koœci udowej gwoŸdziami Endera.
Kwart. Ortop. 1998,1, 58.
27. Zuckermann J.D., Skovron M.L., Koval K.J. et
al.: Postoperative complications and mortality associated with operation delay in older patients who
have a fracture of the hip. J. Bone Joint. Surg. 1995,
77, 1551.
177