Formularz zgłoszeniowy V Edycji Konkursu „GMINA STRZELIN W
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy V Edycji Konkursu „GMINA STRZELIN W
Formularz zgłoszeniowy V Edycji Konkursu „GMINA STRZELIN W KWIATACH I ZIELENI” na: □ □ □ „NAJŁADNIEJSZY BALKON ” „NAJŁADNIEJSZY OGRÓD PRZYDOMOWY” „NAJŁADNIEJSZY SKWER W OTOCZENIU BUDYNKÓW ZARZĄDZANYCH PRZEZ WSPÓLNOTY I SPÓŁDZIELNIE MIESZKANIOWE” □ „NAJŁADNIEJSZY SKWER W LOKALNYM PRZEDSIĘBIORSTWIE” ........................................................................................................................... Imię i nazwisko właściciela zgłoszonego obiektu ........................................................................................................................... Telefon kontaktowy ........................................................................................................................... Adres posesji Orientacyjny termin wizyty Komisji konkursowej: □ czerwiec 2016 □ lipiec 2016 □ sierpień 2016 Oświadczenie Oświadczam, że przyjmuję warunki uczestnictwa określone w Regulaminie Konkursu oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zmianami). ...................................................... data □ zaznaczyć X właściwe pole ...................................................... podpis zgłaszającego