wniosek przystąpienia do ubezpieczenia

WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA DLA KRAJOWEJ RADY RADCÓW PRAWNYCH
PROSIMY O WPISYWANIE DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO
Pracownik (KRRP)
Członek (KIRP)
Małżonek*
Partner Życiowy
Pełnoletnie Dziecko
*Data zawarcia związku małżeńskiego (dotyczy Małżonka)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Adres do korespondencji:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
E-mail
Nr mieszkania
Telefon
(na ten adres E-mail zostanie przesłany Certyfikat Grupowego Ubezpieczenia na Życie)
DANE PRACOWNIKA KRRP/CZŁONKA KIRP ZGŁASZAJĄCEGO DO UBEZPIECZENIA MAŁŻONKA / PARTNERA ŻYCIOWEGO LUB PEŁNOLETNIE DZIECKO
Imię i nazwisko
PESEL
DANE UPOSAŻONYCH (w przypadku niewskazania Uposażonych, Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego przysługuje zgodnie z Ogólnymi
warunkami grupowego ubezpieczenia na życie (zwanymi dalej „OWU”). Na wypadek mojej śmierci wskazuję następujących Uposażonych:
PROCENT
ADRES DO KORESPONDENCJI
POKREWIEŃSTWO
NAZWISKO I IMIĘ
DATA URODZENIA
ŚWIADCZENIA
W przypadku, gdy Uposażony jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej:
Obywatelstwo
nr paszportu
lub serię i nr karty pobytu
W przypadku zmiany ww. danych, w tym adresu, nazwiska lub Uposażonego, prosimy o przekazanie takiej informacji do Pramerica Życie TUiR SA (zwanej dalej „Pramerica”).
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO
Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że wszystkie odpowiedzi i informacje zawarte w niniejszym Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia (zwanym
dalej „Wnioskiem”) są prawdziwe i prawidłowo zapisane.
Oświadczam, że otrzymałem/(-am) przed podpisaniem niniejszego Wniosku treść warunków Umowy ubezpieczenia, w tym OWU oraz Warunki umów dodatkowych i wyrażam
zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach w nich określonych, jak również na ustaloną wysokość Sum ubezpieczenia. Jednocześnie upoważniam
Ubezpieczającego do przekazywania Składki do Pramerica na pokrycie kosztu ochrony ubezpieczeniowej oraz do udzielenia Pramerica wszelkich informacji niezbędnych do
wykonywania Umowy ubezpieczenia. Upoważniam Pramerica do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres Ubezpieczającego, a Ubezpieczającego upoważniam
do odbioru w moim imieniu ww. korespondencji.
Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II
17, 00-854 Warszawa (zwana dalej Pramerica), o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie przez Pramerica, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014.1182 ze zm.) moich danych osobowych, w
tym danych o stanie mojego zdrowia, w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Pramerica, w tym z zawarciem Umowy ubezpieczenia i jej wykonywaniem oraz w
celach archiwalnych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Wyrażam zgodę, aby Pramerica przekazała moje dane osobowe zawarte w niniejszym Wniosku za granicę
firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie to wymagane w związku z warunkami reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych Pramerica.
Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Pramerica - na jej wniosek - od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które
udzielały lub będą mi udzielać świadczeń zdrowotnych, informacji - w tym kopii dokumentacji medycznej - o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i
weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Świadczenia z zawartej na moją rzecz Umowy ubezpieczenia
i wysokością tego Świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
Wyrażam zgodę na udostępnianie przez Narodowy Fundusz Zdrowia na wniosek Pramerica Życie TUiR SA, w związku z weryfikacją danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa
do Świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokości tego Świadczenia, danych (nazw i adresów) świadczeniodawców, którzy udzielali świadczeń opieki zdrowotnej w
związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym zgodnie z art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. Dz.U. z 2015 r.
poz. 1844 z późn. zm.).
Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Pramerica za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej korespondencji dotyczącej Umowy ubezpieczenia, w tym informacji, które
zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa ubezpieczyciel zobowiązany jest przekazywać pisemnie zgodnie z ustawą z dnia 11 września 2015 r. o działalności
ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. Dz.U. z 2015, poz. 1844 z późn. zm.).
UWAGA! W przypadku nieudzielenia pełnomocnictwa prosimy o skreślenie poniższego akapitu oznaczonego gwiazdką.
* Udzielam Ubezpieczającemu pełnomocnictwa, z prawem do udzielenia dalszego pełnomocnictwa do składania w moim imieniu oświadczeń woli w zakresie wyrażania zgody na
dokonanie zmian Umowy ubezpieczenia w okresie jej trwania w zakresie:
1. modyfikacji warunków Umowy ubezpieczenia,
2. zmian w wysokości Sum ubezpieczenia oraz Składki.
UWAGA! OŚWIADCZENIE DOBREGO STANU ZDROWIA (w przypadku, gdy którekolwiek z poniższych oświadczeń jest niezgodne z prawdą prosimy o jego wykreślenie).
Zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem oświadczam, że nie miałem/(-am) dolegliwości ani nie byłem/(-am) leczony/(-a) z powodu następujących schorzeń:
wady serca, choroby niedokrwiennej serca, choroby wieńcowej, zawału serca, udaru mózgu, wylewu krwi do mózgu, cukrzycy, choroby nowotworowej, przewlekłych
chorób wątroby, przewlekłych chorób nerek, choroby psychicznej, a także w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie przebywałem/(-am) na zwolnieniu lekarskim (z powodu
choroby lub nieszczęśliwego wypadku) dłuższym niż 21 dni oraz w ciągu ostatnich 5 lat nie otrzymywałem/(-am) renty z tytułu niezdolności do pracy lub zasiłku
rehabilitacyjnego trwającego dłużej niż 6 miesięcy.
Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego Wniosku nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, w hospicjum ani zakładzie opiekuńczo-leczniczym, na
zasiłku rehabilitacyjnym, urlopie macierzyńskim/tacierzyńskim, urlopie bezpłatnym i nie orzeczono w stosunku do mnie niezdolności do pracy.
W przypadku przebywania na zwolnieniu lekarskim, prosimy o podanie przyczyny tego zwolnienia ………………………………………………………
Wybieram Wariant*
SILVER, Składka 35,00 zł
GOLD, Składka 55,00 zł
* Proszę zaznaczyć jeden z Wariantów. Małżonek/Partner Życiowy lub Pełnoletnie Dziecko może przystąpić do tego samego Wariantu co Pracownik lub do Wariantu z niższą
Składką.
Data wypełnienia Wniosku
a
s
d
f
Czytelny podpis Ubezpieczonego
DANE PARTNERA ŻYCIOWEGO (ZGODNIE Z WARUNKAMI UMOWY UBEZPIECZENIA)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
W przypadku, gdy Partner Życiowy jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej
Obywatelstwo
nr paszportu
lub serię i nr karty pobytu
Czytelny podpis Partnera Życiowego
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
Wnioskowana data objęcia ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy ubezpieczenia
Pramerica zastrzega sobie prawo do potwierdzenia wysokości Sumy ubezpieczenia oraz daty objęcia ochroną ubezpieczeniową.
W przypadku konieczności weryfikacji medycznej, objęcie ochroną ubezpieczeniową nastąpi po potwierdzeniu Zdolności ubezpieczeniowej, zgodnie
z wymaganiami Pramerica.