Formularz zgłoszeniowy konkursu „Zrób zdjęcie w
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy konkursu „Zrób zdjęcie w
Formularz zgłoszeniowy konkursu „Zrób zdjęcie w bibliotece” dla osób niepełnoletnich Dane autora pracy: Imię:…………………………………………………………………………………………….. Nazwisko:……………………………………………………………………………………… Wiek: ………………………………………………………………………………………….. Dane rodzica / opiekuna prawnego: Tel. …………………………………………………………………………………….............. E-mail …………………………………………………………………………………............ Adres …………………………………………………………………………………………. Podpisy (pozycja nie musi być wypełniana): zdjęcie nr 1:…..……………………………………………………………………………………….. zdjęcie nr 2:…..……………………………………………………………………………………….. zdjęcie nr 3:…..……………………………………………………………………………………….. Oświadczenie W związku z udziałem mojego dziecka ………………………………………………….. Imię i nazwisko dziecka W konkursie „Zrób zdjęcie w bibliotece”, organizowanym przez Wojewódzką Bibliotekę Publiczną im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Łodzi, potwierdzam zapoznanie się z regulaminem konkursu oraz wyrażam zgodę na: przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie dotyczącym konkursu, wykorzystywanie z konkursem, ewentualną publikację imienia i nazwiska mojego dziecka oraz wykonanych fotografii i materiałów filmowych z jego wizerunkiem na stronie internetowej bibliotek i kampanii „Łódzkie Czyta” oraz w mediach, udostępnianie pracy mojego dziecka na wystawach organizowanych przez bibliotekę, na stronie internetowej biblioteki i kampanii „Łódzkie Czyta” oraz w mediach. wizerunku mojego dziecka w dokumentacji związanej Podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( tj. Dz. U. 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.); Ustawa z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj. Dz. U. 2006 r., Nr 90 poz. 630 późn. zm.). ………………………………………………………. data i czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego