Plik źródłowy - Urząd Miasta Zamość

ZARZĄDZENIE NR ,S.ś.J,*::t
PREZYDENTA MIASTł złMoŚc
z
t't
dnia . A0....,0.'3., 2ot 4 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o przyjęcie lub wzoru zgłoszenia do szkół i placówek
prowadzony ch przez Mia sto Zamość
Na podstawie art.ŻIv w związku z art.20s, afi.zDt i art'Z0u ustawy z dnia 7 wrzęśnia1991r.
oświaty(Dz.U. z2004r., rr 256, poz.2572 z późn.zm) zarądzarn co następuje:
o
systemie
$ 1. Ustala się wzór wniosku o przyjęcie do:
1
) przedszkola publicznego, stanowiący załącznik nr 1 do zarządzenia,'
Ż) szkoły podstawowej, stanowiący załącznik nr 2 do zarządzenia,
3) gimazjum, stanowiący załącznik nr 3 do zarządzenia.
$ 2. Ustala się wzór zg}oszenia do klasy pierwszej dzieci
1) szkoły podstawowej, stanowiący
i młodzieĄ zamieszkałej w obwodzie:
załączniknr 4 do zarądzenia,
2) gimazjum, stanowiący załączriknr 5 do zarządzsnia.
$ 3.
Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Wydziału Edukacji i Sportu Urzędu Miasta
Zamośó.
$ 4.Zarządzenie
wchodziw Ącie z dniem podpisania.
yts€tA
'yski
Sprawdzilcm pod
wąlrdcn
AWN Y
1
80-4785-9EBE.6o 1D8F668A
1
1.łpgfi
Kolasa
Strona
I
.ł?h
ZałącznIkNr l do ZarządzeniaN, '..{.*l..
Prezydenta Miasta ZamośĆ
z dnia.'/A:9..3ł'...2a 4
1
Dyrektor
Przedszkola Miejskiego Nr
r.
.....
w Zamościu
Wniosek
o przyjęcie dziecka do przedszkola
oddział (odpowiedni e zaznacry
Ó)
oddział 5 godzinny
oddział powyżej 5 godzin
Dane dziecka (wypełnić drukowanymi literami):
Imi
Nazwisko
PESEL
W przypadku braku nr PESEL ( seria i nr dokumentu potwierdzającego tozsamość):
seria......... i nr .................... nazwa dokumentu
Adres zamieszkania matki:
Adres zamieszkania ojca:
Adres zamieszkania dziecka
Dane rodziców:
Imię i nazwisko matki
Nr tęl. (ezeli posiada).'...
Imię i nazwisko ojca...........
Nr tel. (ieżeli posiada).......
Adres poczty elektroniczn ej jeŻeli posiadaj ą))..
W
wnioski od
2
a
J
Przedszkole Mieiskie Nr
Przedszkole Mieiskie Nr
Przedszkole Mieiskie Nr
..
.,
podpis ojca
Podpis matki
Id: D5D5
l
F50-Al 80-4785-9EBE.ó0
do naimn
..
l
D8F668A l l. Przyjęty
Strona
I
ZałącznikNr 2 do ZarządzeniaNr''.{.ł{..8gt'\
l
Prezydenta Miasta ZamośĆ
z
dnia...(.?&
:9?':'...ŻO
l
4
r.
Dyrektor
SzkoĘ Podstawowej Nr
w Zamościu
...'.
Wniosek
o przyjęcie dziecka do szkoły
oddział (odpowiedni e zaznaczy ć)
klasa ogólnodostępna
klasa integracyjna
klasa sportowa
Dane kandydata (wypełnić drŃowanymi literami):
Imi
Nazwisko
PESEL
W przypadku braku nr PESEL ( seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość):
sęria......... i nr ........'........... nazwa dokumentu
Adres zamieszkania matki:
Adres zamieszkania ojca:
Adres zamieszkania kandydata:
Dane rodziców:
Imię i nazwisko matki
Nr tęl. (ezeli posiada).....
i
nazwisko
ojca.'.........
Imię
Nr tel. QeŻeIi posiada).'.....
poczĘ
elektronicznej j eŻeli pos iadaj ą))..
Adres
do
złoŻone wnioski od
bór
Szkoła Podstawowa Nr
2
Szkoła Podstawowa Nr ..'.
J
Szkoła Podstawowa Nr
fe
podpis ojca
Podpis matki
Id: D5D5 l F50-Al 80-4785-9EBE'60
mnle
l
D8F668A l l. Przyjęty
Strona
1
ZałącznikNr 3 do ZarządzeniaN..6J/...JP-4 h
Prezydenta Miasta Zamość
z
dnia.. A0rQ9. :.....201 4 r.
Dyrektor
Gimnazjum Nr.....
w Zamościu
Wniosek
o przyjęcie do
oddział (odpowiedni e zaznaczy ć)
szkoĘ
klasa ogólnodostępna
klasa integracyjna
klasa sportowa
Dane kandydata (wypełnić drukowanymi literami):
Imi
Nazwisko
w formacie dd-mm-rrrr
PESEL
W przypadku braku nr PESEL ( seria i nr dokumentu potwierdzającego toŹsamość) :
seria......... i nr .................... nazwa dokumentu
Adresy ( w przypadku kandydata pełnoletniego wypełnić Ęlko adres kandydata)
Adreszamieszkania matki:
Adres zamieszkania ojca:
Kod
mieiscowość
nr
domu
nr mieszkania
Adres zamieszkania kandydata:
Dane rodziców ( w prąypadku kandydata pełnoletniego tylko imiona):
Imię i nazwisko matki
Nr tęl. (eżeli posiada).....
Imię i nazwisko ojca....'......
Nr tel. (eżeli posiada)..'....
Adres poczty ęlektroniczn ej jeŻeli posiadaj ą))..
wnioski od naibardziei do naimniei preterowane
W
I
2
J
Gimnazium Nr..
Gimnazium Nr..
Gimnazium Nr..
podpis ojca
Podpis matki
W prrypadku kandydata pełnoletniego
podpis kandydata
Id: D5D5 l F50-A l 80-4785-9EBE.60
l
D8F668A l l' Przyjęty
Shona
I
;.ł Idu
f
Prerydenta Miasta Żamość
ZałącznikNr 4 do ZarządzeniaN,
z
Dyrektor
SzkoĘ Podstawowej Nr
..
..
dnia. A.Q.tQ.'j,.....20
t+
r.
.....
w Zamościu
Zgloszenie
dziecka do szkoĘ
oddział (odpowiedni e zaznacry ć)
klasa ogólnodostępna
klasa integracyjna
klasa sportowa
Dane kandydata (wypełnić drukowanymi literami):
Imi
Nazwisko
PESEL
W prrypadku braku nr PESEL ( seria i nr dokumentu potwierdzającego tozsamość):
seria......... i nr .................... nazwa dokumentu
Adreszamieszkania matki:
Adres zamieszkania ojca:
Adres zamieszkania kandydata:
Dane rodziców:
Imię i nazwisko matki
Nr tęl. QeŻeli posiada).....
Imię i nazwisko ojca ...........
Nr tel. QeŻe|i posiada).......
Adres poczty elektroniczn ej jeŻeli posiadaj ą)).'
podpis ojca
Podpis matki
Id: D5D5
1F50-Al80-4785-9EBEj60lD8F668Al
1.
Przyjęty
Strona
I
ZałącznikNr 5 do Zar ządzenia N, .,5..*
q
I.'łp.ł
I
Prezydenta Miasta Zamość
z
dnia'..
y'.9.ł.Q.1t.20la
r.
Dyrektor
Gimnazjum Nr.....
w Zamościu
Zg}oszenie do szkoĘ
oddział (odpowiedni e zaznaczy ć)
klasa ogólnodostępna
klasa integracyjna
klasa sportowa
Dane kandydata (wypełnić drukowanymi literami):
Imi
Nazwisko
PESEL
W przypadku braku nr PESEL ( seria i nr dokumentu potwierdzającego tozsamość):
seria......... i nr .................... nazwa dokumentu
Adresy ( w przypadku kandydata pełnoletniego wypełnić tylko adres kandydata)
Adres zamieszkania matki:
Adres zamieszkania ojca:
Adres zamieszkania kandydata:
Dane rodziców ( wprzfpadku kandydata pełnoletniego Ęlko imiona):
Imię i nazwisko matki
Nr tęl. QeŻeli posiada).....
Imię i nazwisko ojca '..........
Nr tel. QeŻeli posiada)..'....
Adres poczty elektroniczn ej jeŻeli
pos iadaj ą))..
podpis ojca
Podpis matki
W przypadku kandydata pełnoletniego
podpis kandydata
Id: D5D5
lF50-Al 80-4785-9EBE'-ó0lD8F668Al
l' Przyjęty
Strona
I