43. Wniosek o przydział mieszkania

Data
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(adres zameldowania)
Burmistrz Dzierzgonia
Plac Wolności 1
82-440 Dzierzgoń
(adres zamieszkiwania)
Wniosek o przydział mieszkania
Lp.
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Stosunek
pokrewieństwa
do wnioskodawcy
Dochód brutto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Krótkie umotywowanie składanego wniosku:
1. Kto jest głównym najemcą lokalu lub właścicielem, z którego wnioskodawca
ubiega się o lokal komunalny - podać stopień pokrewieństwa:
2. Lokal mieszkalny z którego ubiegam się o mieszkanie jest lokalem:
komunalnym, służbowym, spółdzielczym, własnościowym, domek
jednorodzinny.
3. Mieszkanie z którego ubiegam się o lokal komunalny:
a) położony jest w budynku mieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki, pod
inwestycje,
b) składa się
pokoi, o powierzchni każdego pokoju:
z
1
m2, 2
m2, 3
m2, 4
m2, 5
 pow. mieszkalna
 pow. użytkowa -
m2,
4. Potwierdzenie powierzchni przez zarządcę budynku (ZBADM, Spółdzielnię
Mieszkaniową, prywatnego właściciela):
(podpis/pieczątka zarządcy budynku)
5. Mieszkanie jest zajmowane:
a) samodzielnie,
b) wspólnie z następującymi osobami:
Lp.
Imię i nazwisko
Powierzchnia
zajmowanego
pokoju
Stosunek
pokrewieństwa do
wnioskodawcy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
6. Potwierdzenie zameldowania w/w osób- Urząd Miejski, Ewidencja Ludności,
pok. 17
7. Podpis składającego
wniosek:
8. Sposób załatwienia wniosku po opinii
Komisji:
9. Jeśli wstępna opinia jest pozytywna, to końcowe rozpatrzenie wniosku jest: