formularz ofertowy - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu

Załącznik Nr 1 do Zapytania ofertowego
FORMULARZ OFERTOWY
Pełna nazwa Wykonawcy
Adres
Numer telefonu
Numer faksu
Adres E-mail
Strona internetowa
Numer REGON
Numer NIP
1. W związku z ubieganiem się o realizację usługi polegającej na dostawie fabrycznie
nowych szlafroków dla 66 osób, w tym 38 kobiet i 28 mężczyzn będących mieszkańcami
powiatu łowickiego, zgodnie z założeniami współfinansowanego przez Europejski
Fundusz Społeczny projektu UMIEM WIĘCEJ realizowanego przez Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie w Łowiczu w ramach Priorytetu VII poddziałania 7.1.2. Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki - proponujemy:
1) - Łączną cenę brutto za szlafroki: …………………………….….………… …złotych,
słownie: ……………………………………………………………………………….
(tj. całkowity koszt zakupu szlafroków w liczbie 66 sztuk)
- cena brutto 1 szlafroka wynosi ………………………...……………….…...złotych
słownie: ………………………………………………………………………………..
- Łączną cenę netto za szlafroki: ………………….……………………..……..złotych,
słownie: …………………………………………………………………………….
(tj. całkowity koszt zakupu szlafroków w liczbie 66 sztuk)
- cena netto 1 szlafroka wynosi ………………………………………..…….. złotych
słownie: ………………………………………………………………………………..
Powyższe ceny zawierają całkowitą wartość, jaką ponosi Zamawiający z tytułu
realizacji umowy, w przypadku wyboru niniejszej oferty.
2) Zobowiązanie Wykonawcy do zrealizowania zamówienia w terminie:
dnia: ………………………… w godzinach: ………………………………….
2. Opis przedmiotu zamówienia
Oświadczam/oświadczamy, że:
1) Oferujemy sprzedaż i dostarczenie fabrycznie nowych szlafroków w liczbie 66
sztuk.
2) szczegółowy opis przedmiotu zamówienia:
…………………………………………………………………………………………
…………….…………….......................………………………………………………
………………………………………………………………..……….............................
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
3) czas realizacji zamówienia:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4) gwarancja dla zamawiającego
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5) inne …………………….…………………………………………………………….
Realizator: ……………..…………………………………..………………....…………
Osoba odpowiedzialna ………………….. ……………………………tel. ……………
3. Oświadczenie oferentów
1) Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się ze Zapytaniem ofertowym oraz opisem przedmiotu zamówienia i nie
wnosimy do nich żadnych uwag i zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do
przygotowania oferty.
2) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z wzorem umowy załączonej do FORMULARZA OFERTOWEGO (zał.
Nr 3) i akceptujemy warunki oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej zawarcia w
miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
3) Do oferty dołączamy dokumenty zgodnie z wykazem dokumentów i oświadczeń wymaganych przez
Zamawiającego.
4. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty są:
1) Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy
Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn.zm.) - Załącznik
Nr 1 do formularza ofertowego
2) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia określonych w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Pzp - Załącznik
Nr 2 do formularza ofertowego
3) Umowa - Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego
.....................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
.................................................
(data)
Załącznik Nr 1do
formularza ofertowego
Pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH
W ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
Oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my):
……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa Wykonawcy)
……………………………………………………………………………………………………………
(adres Wykonawcy)
spełnia warunki udziału w postępowaniu związanym z zakupem szlafroków
…………………………………………………………………………………………………………
( nazwa przedmiotu zamówienia)
Jednocześnie oświadczam(y), że Wykonawca, którego reprezentuję(my):
1) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa
nakładają obowiązek ich posiadania,
2) posiada wiedzę i doświadczenie,
3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia,
4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
dnia ............................. 2014r.
.....................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Na podstawie art. 2 pkt.11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013r. poz.
907 z późn. zm.) za Wykonawcę należy rozumieć osobę fizyczną, osobę prawną albo jednostkę organizacyjną
nieposiadającą osobowości prawnej, która ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego, złożyła ofertę lub
zawarła umowę w sprawie zamówienia publicznego.
Załącznik Nr 2 do
formularza ofertowego
Pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH
W ART. 24 UST. 1 i 2 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące realizacji :
Zakup szlafroków
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa przedmiotu zamówienia)
oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my):
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………..
(nazwa i adres Wykonawcy)
…………………………………………………………………………………..………………………..
nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodów, o których
mowa w art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.)
................................................dnia ............................. 2014r.
……………………………………………………………
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Załącznik nr 3 do
formularza ofertowego
WZÓR UMOWY
Umowa współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UMOWA
Zawarta w Łowiczu dnia ………………….. pomiędzy:
Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu, Podrzeczna 30, NIP: 834-15-93-519
reprezentowanym przez
Roberta Wójcika - Dyrektora
zwanym dalej w treści „Zamawiającym”
a ……………………………………………………………………………………………….
NIP: ………………….., reprezentowany przez ……………………….. - właściciel
zwanym dalej „Sprzedającym”.
§1
1. Przedmiotem umowy jest zakup fabrycznie nowych szlafroków w ilości 66 sztuk, w tym 38
damskich i 28 męskich.
2. Dostarczone przez Sprzedającego szlafroki muszą być jednobarwne w kolorach ciemnych,
wykonane w 100% z weluru i różnych rozmiarach (dopasowane do sylwetki uczestnika
projektu). Sprzedający wykona na własny koszt poprawki krawieckie dopasowując
szlafrok do sylwetki uczestnika.
3. Zamawiający dopuszcza wstawiane elementy z wzorami.
4. Zamawiający przekazuje Sprzedającemu listę uczestników projektu wraz z rozmiarami, a
Sprzedający na własny koszt i we własnym zakresie dokonuje dopasowania szlafroka do
sylwetki uczestnika (zgodnie z wzorem i z ceną zaproponowaną w ofercie).
5. Sprzedający informuje Zamawiającego o miejscu i terminie realizacji przedmiotu
umowy.
6. Zamawiającemu przysługuje prawo monitorowania przebiegu realizacji usługi i odmowy
zapłaty w przypadku przekazania uczestnikom projektu dresów złej jakości, niezgodnych z
umową (innych niż przedstawiony wzór lub kolory).
§2
1. Zamawiający zleca, a Sprzedający przyjmuje do wykonania przedmiot umowy o którym
mowa w §1.
2. Sprzedający zobowiązany jest do realizacji przedmiotu umowy do 26 czerwca 2014r.
(dzień przekazania Zamawiającemu dokumentów potwierdzających realizację usługi).
§ 3.
Rozliczenie usługi nastąpi po przekazaniu Zamawiającemu dokumentów
potwierdzających odebranie szlafroków przez uczestników projektu (własnoręczne
podpisy uczestników).
2. Podstawą rozliczeń jest cena jednostkowa za 1 szt. przedmiotu umowy zaoferowaną przez
Sprzedającego w wysokości ……………. złotych netto.
3. Strony ustaliły wartość umowy na kwotę równą – ………….. zł netto, (słownie:
………………………………………………….. złotych netto).
4. Strony ustaliły wartość umowy na kwotę równą ………….. zł brutto,
(słownie: ……………………………………………………………….. złotych brutto).
5. Zamawiający dokona zapłaty należności przelewem na konto Sprzedającego o numerze:
............................................................................ w ciągu 14 dni po dokonaniu dostawy
szlafroków i otrzymaniu poprawnie wystawionej faktury.
1.
§4
1. Wszelkie zmiany treści niniejszej umowy wymagają formy pisemnego aneksu, pod
rygorem nieważności.
2. Sprzedający oświadcza i gwarantuje, iż przedmiot umowy jest wolny od jakichkolwiek
wad prawnych i fizycznych.
§5
Zamawiający może rozwiązać umowę w trybie natychmiastowym w przypadku nie
wykonania lub nienależytego wykonywania postanowień umowy.
§6
1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie mają przepisy Kodeksu
cywilnego, jeżeli przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych nie stanowią inaczej.
2. Spory, które nie zostaną rozstrzygnięte polubownie, strony przekażą do rozstrzygnięcia
przez rzeczowo właściwy sąd.
§7
1. Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po
jednym dla każdej ze stron.
2. Integralną część umowy stanowią załączniki:
- załącznik nr 1 – oferta Sprzedającego
Zamawiający
Sprzedający