Pobierz PDF - Dental and Medical Problems

prace oryginalne
Dent. Med. Probl. 2013, 50, 3, 298–307
ISSN 1644-387X
© Copyright by Wroclaw Medical University
and Polish Dental Society
Anna Turska-Szybka1, A, B, D–F, Michał Gefrerer1, B,
Dariusz Gozdowski2, C, Dorota Olczak-Kowalczyk1, A, B, D, E
Częstość występowania
i rozmieszczenie plam próchnicowych
na powierzchniach gładkich zębów mlecznych
u dzieci poniżej 6. roku życia
The Incidence and Distribution on Smooth Surface
White Spot Lesions in Children Under 6 Years
1
2
Zakład Stomatologii Dziecięcej WUM, Warszawa, Polska
Katedra Doświadczalnictwa i Bioinformatyki, Wydział Rolnictwa i Biologii SGGW, Warszawa, Polska
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – opracowanie statystyczne;
D – interpretacja danych; E – przygotowanie tekstu; F – zebranie piśmiennictwa
Streszczenie
Wprowadzenie. Pierwszą kliniczną oznaką próchnicy szkliwa jest plama próchnicowa. Piśmiennictwo nie dostarcza wystarczających informacji na temat częstości występowania wczesnych zmian próchnicowych szkliwa w uzębieniu mlecznym u dzieci polskich.
Cel pracy. Określenie częstości występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych na powierzchniach gładkich
zębów mlecznych dostępnych w badaniu wzrokiem u dzieci poniżej 6. roku życia.
Materiał i metody. Badaniem objęto dzieci 18–71-miesięczne zgłaszające się do Zakładu Stomatologii Dziecięcej
WUM. Badanie przedmiotowe przeprowadzono z użyciem lusterka płaskiego i sondy periodontologicznej
WHO. Odnotowywano obecność białych plam próchnicowych na powierzchniach gładkich zębów dostępnych
w badaniu wzrokiem widocznych bez osuszenia według kryteriów ICDAS II. Badania przeprowadzało trzech lekarzy dentystów po uprzednim szkoleniu i kalibracji.
Wyniki. Po kalibracji została osiągnięta wartość współczynnika zgodności kappa 0,96. Wśród zbadanych 419 dzieci
plamy próchnicowe występowały u 47,7%, z podobną częstością u dziewcząt i chłopców. Stwierdzono 3-krotnie
częstsze ich występowanie u dzieci w wieku 37–71 miesięcy (75,5%) niż u 18–36-miesięcznych (24,5%). Plamy
obserwowano głównie na powierzchniach wargowych/policzkowych, zwłaszcza kłów i zębów siecznych bocznych
szczęki. Odnotowano symetryczne rozmieszczenie plam próchnicowych w szczęce i żuchwie, po prawej i lewej stronie. Średnia liczba powierzchni gładkich z plamami próchnicowymi w całej badanej grupie wynosiła 2,05 ± 2,87,
a w grupie dzieci ze stwierdzonymi plamami miała wartość 4,30 ± 2,75.
Wnioski. U prawie co drugiego dziecka poniżej 6. roku życia występują plamy próchnicowe szkliwa, umiejscowione na powierzchniach gładkich zębów mlecznych, najczęściej kłów i zębów siecznych szczęki. Częstość ich występowania i liczba zwiększają się wraz z wiekiem dzieci (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 3, 298–307).
Słowa kluczowe: białe plamy próchnicowe, próchnica u dzieci, zęby mleczne.
Abstract
Background. The first clinical sign of enamel caries is a white spot carious lesion. Literature does not provide sufficient information on the incidence of early carious lesions in enamel of primary dentition in Polish children.
Objectives. To evaluate incidence and location of white spot carious lesions on smooth surfaces in primary dentition accessible in visual examination in children below 6 years of age.
Material and Methods. The study included children aged 18–71 months presenting at the Department of Paediatric
Dentistry, Medical University of Warsaw. Clinical examination was performed using a flat mirror and WHO periodontal probe. Presence of white spot caries on smooth tooth surfaces, which were accessible in visual examination, visible
without drying was recorded according to ICDAS II criteria. Examinations were performed by 3 calibrated dentists.
Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych u dzieci
299
Results. After calibration, kappa concordance correlation coefficient amounted to 0.96. Among all 419 examined
children, white spots were observed in 47.7% of children with similar rates in girls and boys. Their incidence was
3 times higher in children aged 37–71 months (75.5%) than in the 18–36 months age group (24.5%). White spots
were mainly observed on labial/buccal surfaces, specifically in canines and upper lateral incisors. Symmetrical location of white spots was observed in upper and lower teeth, as well as on the left and right side. Mean number of
smooth surfaces affected by white spots in the entire study group was 2.05 ± 2.87, and 4.30 ± 2.75 in children with
white spots.
Conclusions. White spot carious lesions on smooth surfaces of primary teeth occur in almost every second child
below 6 years of age, and most commonly affect canines and upper incisors. Their incidence and number increases
with age (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 3, 298–307).
Key words: white spot lesions, caries, children, deciduous teeth.
Pierwszą kliniczną oznaką próchnicy szkliwa jest plama próchnicowa (caries incipiens, macula cariosa, ang. white opaque spot, white spot lesion, early enamel lesion) – efekt demineralizacji jego podpowierzchniowej warstwy (głębokość
20–100 µm) z zachowaną zmineralizowaną warstwą powierzchniową, jedyne odwracalne stadium
choroby próchnicowej [1–6]. Określenie white spot
lesion zdefiniowali Fejerskov et al. jako „pierwszy znak próchnicowego uszkodzenia szkliwa wykrywany gołym okiem” i termin ten jest używany równorzędnie z określeniem „zmiany początkowe” (initial, incipient lesions) [7]. Biała plama
występuje na powierzchni zęba jako niewielka,
nieprzezierna, mętno-kredowa lub biała zmiana
o twardej, gładkiej lub chropowatej powierzchni.
Plama odróżnia się kolorem od zdrowego szkliwa z powodu zwiększenia porowatości szkliwa
zmieniającej rozproszenie światła (stosunek wartości współczynnika załamania światła powietrza
i szkliwa jest większy niż wody i szkliwa). Różnice
w wartościach wskaźnika załamania światła (refraction index, RI) szkliwa (1,62), wody (1,33) i powietrza (1,0) są dostrzegalne w badaniu wzrokiem.
Klinicznie można więc ocenić stopień zaawansowania demineralizacji. O mniejszym zaawansowaniu zmiany świadczy jej uwidocznienie dopiero
po osuszeniu, o większym – bez osuszenia. Plama
próchnicowa może mieć także zabarwienie żółtawe, brązowe, a nawet czarne, spowodowane wnikaniem barwników w mikropory szkliwa [1–7].
Podstawową metodą w diagnostyce próchnicy ograniczonej do szkliwa jest badanie wizualno-dotykowe oczyszczonych powierzchni zębów
w dobrym oświetleniu lampy przed ich osuszeniem i po nim przez 5 s, oceniając m.in. przezierność, kolor i twardość szkliwa [8–12]. Diagnostykę wspomaga użycie lupy. Przeciwwskazane jest
stosowanie mocnego nacisku i ostro zakończonego zgłębnika, co może doprowadzić do uszkodzenia powierzchni szkliwa oraz zwiększa ryzyko przeniesienia kariogennych mikroorganizmów
z jednego miejsca do drugiego. Należy pamiętać,
że zmiana jest odwracalna tylko przy zachowaniu
ciągłości szkliwa – degradacja pryzmatów szkliwa
uniemożliwia remineralizację. W Międzynarodowym Systemie Wykrywania i Oceny Próchnicy
(International Caries Detection & Assessment System-2005, ICDAS-II) [11] wczesne zmiany próchnicowe ograniczone do szkliwa otrzymały kody
1, 1a, 2, 2a. Kody: 1 – biała nieprzezierność, słabo widoczna na wilgotnej powierzchni, wyraźnie
dostrzegalna po osuszeniu; 1a – ciemna nieprzezierność, słabo widoczna na wilgotnej powierzchni, wyraźnie dostrzegalna po osuszeniu; 2 – biała nieprzezierność, wyraźnie widoczna na nieosuszonej powierzchni; 2a – ciemna nieprzezierność,
wyraźnie widoczna na nieosuszonej powierzchni.
Kryteria oceny ICDAS II są w dużej mierze
oparte na systemie Nyvada et al. [8, 9] oceniającym aktywność zmian próchnicowych na podstawie właściwości fizycznych i strukturalnych powierzchni wczesnych zmian chorobowych. Kredowe, chropowate plamy są zmianami aktywnymi,
gładkie i błyszczące – nieaktywnymi. Cechą różnicującą plamy aktywne od zatrzymanych mogą
być także zmiany zabarwienia. Zatrzymane zmiany ulegają ciemnym przebarwieniom, a aktywne
zachowują biały wygląd. Istnieją również plamy
przechodzące albo ze stanu aktywnego w nieaktywny, albo z nieaktywnego w aktywny. Zatrzymana wczesna zmiana próchnicowa jest bardziej
odporna na atak kwasów niż zdrowe szkliwo.
Traktuje się ją jako „bliznę tkankową”.
Opracowano także system oceny aktywności
zmian próchnicowych (Lesion Activity Assessment,
LAA) do stosowania w połączeniu z ICDAS-II [8, 13, 14]. LAA jest oparty na ocenie zmiany chorobowej według ICDAS II powierzchni uszkodzenia z delikatnym zastosowaniem sondy, obecności
płytki na powierzchni zmiany i zapalenia dziąseł.
Badania in vitro i in vivo wykazały, że nie istnieje zasadnicza różnica między systemem Nyvada et
al. [8] i ICDAS-LAA [13, 14] w ocenie aktywności
próchnicy w zębach mlecznych.
Intensywność choroby próchnicowej oceniana
wskaźnikiem dmft nie uwzględnia obecności początkowych zmian próchnicowych o charakterze
białych plam. Piśmiennictwo nie dostarcza wystarczających informacji na temat częstości wystę-
300
powania wczesnych zmian próchnicowych szkliwa
w uzębieniu mlecznym u dzieci polskich. Doniesienia autorów z innych krajów wskazują jednak
na częstą ich obecność w populacji najmłodszych
pacjentów.
Określono częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych na powierzchniach
gładkich zębów mlecznych dostępnych w badaniu
wzrokiem u dzieci poniżej 6. roku życia.
Materiał i metody
Badaniem objęto grupę 419-osobową, wyodrębnioną spośród dzieci zgłaszających się w celu oceny procesu pierwszego ząbkowania i stanu
zdrowia uzębienia, uczęszczających do żłobków
i przedszkoli w różnych dzielnicach Warszawy. Badania przeprowadzono od stycznia 2011 r.
do lipca 2012 r. w Zakładzie Stomatologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z dnia
14.12.2010 r., nr opinii KB/243/2010. Do badania
włączono dzieci w wieku od 18. miesiąca życia do
5 lat i 11 miesięcy, po uzyskaniu pisemnej zgody
rodziców/opiekunów dzieci. Kryterium wyłączenia był brak współpracy dziecka uniemożliwiający
badanie stomatologiczne (zachowanie zdecydowanie negatywne według Frankla) [15]; wiek – ukończenie 6. roku życia; obecność zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej; konieczność
specjalistycznej opieki medycznej w przeprowadzonym wywiadzie.
Badanie przedmiotowe przeprowadzono
w warunkach gabinetu stomatologicznego w świetle lampy bezcieniowej, z użyciem lusterka płaskiego i sondy periodontologicznej WHO–621 [16].
Oceniano stan uzębienia z uwzględnieniem zmian
próchnicowych wg ICDAS II i niepróchnicowych
(erozji, atrycji, wad rozwojowych szkliwa). Odnotowywano obecność białych plam próchnicowych
na powierzchniach gładkich zębów dostępnych
w badaniu wzrokiem widocznych bez osuszenia
(kod 2 według ICDAS II).
Badania przeprowadzało trzech lekarzy dentystów po uprzednim szkoleniu, poddanych kalibracji. Kalibracja badania polegała na ocenie zgodności badań przeprowadzonych niezależnie przez
każdego z badaczy u tych samych 10% badanej
populacji (40 dzieci). Uzyskane wyniki badania
wprowadzano do kart badań, następnie stworzono bazę danych, która stanowiła podstawę analizy
pozwalającej na określenie odsetka dzieci, u których występują białe plamy próchnicowe na powierzchniach gładkich zębów oraz rozmieszczenia białych plam próchnicowych w obrębie uzę-
A. Turska-Szybka et al.
bienia w badanej populacji, w grupach wiekowych
z uwzględnieniem płci.
W celu scharakteryzowania przeciętnych wartości badanych cech oraz ich zmienności obliczono
średnie arytmetyczne oraz odchylenia standardowe. Dla zmiennych zero-jedynkowych określono
liczebność obserwacji oraz frakcje (udziały procentowe). W celu porównania przeciętnych wartości cech między dwiema grupami (płciami lub
grupami wiekowymi) użyto testu U Manna-Whitneya. Porównanie istotności różnic między frakcjami (dla płci lub grup wiekowych) przeprowadzono z użyciem testu niezależności chi-kwadrat
(χ2), za istotny przyjmując poziom p < 0,05.
Wyniki
Liczbę i strukturę wiekową badanych dzieci
przedstawiono w tabeli 1.
Została osiągnięta wartość współczynnika
zgodności kappa Cohena 0,96: badacz 1 vs badacz
2 kappa = 0,891 (95% CI (Confidence Interval, przedział ufności): od 0,842 do 0,940); badacz 1 vs badacz 3 kappa = 0,923 (95% CI: od 0,881 do 0,964);
badacz 2 vs badacz 3 kappa = 0,854 (95% CI: od
0,796 do 0,912). Zgodność między każdym z badaczy oceniono jako bardzo dobrą.
Liczby i średnie (± SD) zębów zbadanych oraz
liczby i średnie (± SD) zębów (d) i powierzchni (dp)
z plamami na gładkich powierzchniach dostępnych badaniu wzrokiem przedstawiono w tabeli 2.
Zwraca uwagę, że u dzieci z młodszej grupy wiekowej liczba powierzchni zębów z plamami próchnicowymi odpowiadała liczbie zębów. U dzieci starszych liczba powierzchni była wyższa.
W tabeli 3 przedstawiono częstość występowania plam próchnicowych na gładkich powierzchniach zębów mlecznych. Plamy próchnicowe występowały u 47,7% (n = 200) zbadanych
dzieci, z podobną częstością u dziewcząt i chłopców. Odsetek dzieci z plamami zwiększał się wraz
z wiekiem. Stwierdzono 3-krotnie częstsze ich występowanie u dzieci w wieku 37–71 miesięcy niż
u 18–36 miesięcznych (różnica istotna statystycznie; p < 0,001) (tab. 3).
Plamy próchnicowe obserwowano głównie na
powierzchniach wargowych/policzkowych zębów
mlecznych, znacznie rzadziej na powierzchniach
podniebiennych/językowych (2,4%; p < 0,005).
W grupie dzieci w wieku 18–36 miesięcy wartość dp wynosiła 0,76 ± 1,76 i była zbliżona u dzieci obojga płci (0,75 ± 1,75 i 0,77 ± 1,77), powyżej
37–71 miesięcy zaobserwowano 5-krotne zwiększenie: dp = 3,64 ± 3,16 (różnica istotna statystycznie; p < 0,001) (tab. 4). Nie odnotowano różnic w odniesieniu do płci.
301
Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych u dzieci
Tabela 1. Charakterystyka dzieci uczestniczących w badaniu epidemiologicznym
Table 1. Characteristics of children participating in the epidemiological study
Dzieci 18–71 miesięcy
(Children from 18 to 71
month of life)
Dzieci 18–36 miesięcy
(Children from 18 to 36
month of life)
Dzieci 37–71 miesięcy
(Children from 37 to 71
month of life)
Liczba dzieci
(Number of children)
419
231
188
Liczba/odsetek dziewcząt
(Number/percentage of girls)
193/46,1%
110/47,6%
83/44,1%
Liczba/odsetek chłopców
(Number/percentage of boys)
226/53,9%
121/52,4%
105/55,9%
Średni wiek w miesiącach
(Average age in months)
39,7 ± 16,2
27,0 ± 5,7
55,3 ± 10,3
Tabela 2. Liczba i średnia (± SD) zębów zbadanych oraz liczba zębów/powierzchni z plamami na gładkich powierzchniach dostępnych badaniu wzrokiem
Table 2. Number and mean number (± SD) of examined teeth and number of teeth/surfaces with white spots on smooth surfaces
accessible to visual examination
Dzieci z obecnymi plamami próchnicowymi (Children with white spot lesions) (n = 200)
dzieci w wieku (age of children)
18–71 miesięcy łącznie (18–71 months)
łącznie
D
Ch
18–36 miesięcy (18–36 months)
łącznie
D
Ch
37–71 miesięcy (37–71months)
łącznie
D
Ch
3596/
19,13 ± 1,79
1600/
19,28 ± 1,90
1996/
19,01 ± 1,63
279/
4,29 ± 2,54
382/
4,44 ± 2,90
zbadane zęby (examined teeth)
n/średnia ± SD (n/average ± SD)
7601/
18,14 ± 2,65
3721/
18,05 ± 2,69
3880/
18,22 ± 2,57
4005/
17,33 ± 2,92
2121/
17,13 ± 2,96
1884/
17,53 ± 2,87
zęby z plamami próchnicowymi (teeth with white spot lesions)
n/średnia ± SD (n/average ± SD)
837/
4,19 ± 2,62
362/
4,07 ± 2,46
475/
4,28 ± 2,75
176/
3,59 ± 2,10
83/
3,46 ± 2,17
93/
3,72 ± 2,07
661/
4,38 ± 2,75
powierzchnie gładkie zębów z plamami próchnicowymi (smooth teeth surfaces with white spot lesions)
n/średnia ± SD (n/average ± SD)
860/
4,30 ± 2,75
369/
4,15 ± 2,63
491/
4,42 ± 2,84
176/
3,59 ± 2,10
83/
3,46 ± 2,17
93/
3,72 ± 2,07
684/
4,53 ± 2,89
286/
4,40 ± 2,75
398/
4,63 ± 3,01
Tabela 3. Częstość występowania plam próchnicowych na gładkich powierzchniach zębów mlecznych, dostępnych w badaniu wzrokiem (z wyłączeniem powierzchni aproksymalnych)
Table 3. Incidence of white spots on smooth surfaces of primary dentitions accessible to visual examination (excluding
approximal surfaces)
Dzieci z obecnymi plamami próchnicowymi na powierzchniach gładkich zębów dostępnych w badaniu wzrokiem (n/%)
(Children with white spot lesions on smooth teeth surfaces visible with naked eye (n/%))
w całej badanej grupie (all study group)
łącznie
(together)
D (G)
dzieci w wieku (age of children)
Ch (B)
18–36 miesięcy (18–36 months)
łącznie (together)
D (G)
Ch (B)
37–71 miesięcy (37–71 months)
łącznie (together)
D (G)
Ch (B)
151
65
86
liczba dzieci (n) (numer of children (n))
200
89
111
49
24
25
odsetki dzieci (%) (percentage of children)
419 = 100%
47,7
200 = 100%
46,1
49 = 100%
49,1
151 = 100%
48,97
51,03
12,0
12,5
43,04
56,96
32,5
43,0
200 = 100%
24,5
p
0,540
< 0,001*
0,838
* istotne statystycznie (p < 0,05; test chi-kwadrat), D – dziewczęta, Ch – chłopcy.
* statistically significant (p < 0.05; chi-kwadrat test), G – girls, B – boys.
75,5
< 0,001*
0,538
0,05 ± 0,43
2,05 ± 2,87
B
Łącznie
(Together)
1,91 ± 2,73
0,04 ± 0,31
1,88 ± 2,63
średnia ± SD
D (G)
2,17 ± 2,98
0,07 ± 0,51
2,10 ± 2,88
Ch (B)
0,429
0,916
0,488
P
dla płci
37–71
0,76 ± 1,76
0,00 ± 0,00
0,76 ± 1,76
3,64 ± 3,16
0,12 ± 0,64
3,52 ± 3,02
średnia ± SD (average ± SD)
18–36
łącznie (together)
< 0,001*
< 0,001*
< 0,001*
p
Grupy wiekowe (Groups of age)
Ch (B)
0,75 ± 1,75
0,00 ± 0,00
0,75 ± 1,75
0,77 ± 1,77
0,00 ± 0,00
0,77 ± 1,71
średnia ± SD (average ± SD)
D (G)
18–36 miesięcy (months)
0,944
1,00
0,944
P
3,45 ± 3,04
0,08 ± 0,47
3,36 ± 2,87
3,79 ± 3,25
0,15 ± 0,74
3,64 ± 3,14
średnia ± SD (average ± SD)
D (G) Ch (B)
37–71 miesięcy (months)
Płeć w grupie wiekowej (Sex in groups of age)
0,12 ± 0,62
4,30 ± 2,75
B
Łącznie
(Together)
4,15 ± 2,63
0,08 ± 0,46
4,07 ± 2,46
średnia ± SD
D (G)
4,42 ± 2,84
0,14 ± 0,72
4,28 ± 2,75
Ch (B)
0,429
0,905
0,618
P
dla płci
37–71
3,59 ± 2,10
0,00 ± 0,00
3,59 ± 2,10
4,53 ± 2,89
0,15 ± 0,71
4,38 ± 2,75
średnia ± SD (average ± SD)
18–36
łącznie (together)
0,047*
0,487
0,092
p
Grupy wiekowe (Groups of age)
Ch (B)
3,46 ± 2,17
0,00 ± 0,00
3,46 ± 2,17
3,72 ± 2,07
0,00 ± 0,00
3,72 ± 2,07
średnia ± SD (average ± SD)
D (G)
0,418
1,00
0,418
P
Ch (B)
4,40 ± 2,75
0,11 ± 0,53
4,29 ± 2,54
4,63 ± 3,01
0,19 ± 0,82
4,44 ± 2,90
średnia ± SD (average ± SD)
D (G)
37–71 miesięcy (months)
Płeć w grupie wiekowej (Sex in groups of age)
18–36 miesięcy (months)
* istotne statystycznie (p ≤ 0,05; test U Manna-Whitneya), D – dziewczęta, Ch – chłopcy, lokalizacja: A – powierzchnie wargowe/policzkowe, B – powierzchnie podniebienne/językowe.
* statistically significant (p ≤ 0.05; U Mann-Whitney test), G – girls, B – boys, location: A – labial/buccal surfaces, B – palatal/lingual surfaces.
4,19 ± 2,62
łącznie
(together)
Cała grupa badana (All study group)
A
Plamy
próchnicowe
(White spot
lesions)
Table 5. Mean number of smooth surfaces with white spots the group of children with white spots, depending on age and gender taking into account location
Tabela 5. Średnia liczba badanych powierzchni gładkich z plamami próchnicowymi w grupie dzieci ze stwierdzonymi plamami w odniesieniu do wieku i płci oraz z uwzględnieniem
umiejscowienia zmian
* istotne statystycznie (p ≤ 0,05; test U Manna-Whitneya), D – dziewczęta, Ch – chłopcy, lokalizacja: A – powierzchnie wargowe/policzkowe, B – powierzchnie podniebienne/językowe.
* statistically significant (p ≤ 0.05; U Mann-Whitney test), G – girls, B – boys, location: A – labial/buccal surfaces, B – palatal/lingual surfaces.
2,00 ± 2,77
łącznie
(together)
Cała grupa badana (All study group)
A
Plamy
próchnicowe
(White spot
lesions)
Table 4. Mean number of surfaces with white spots (dp) in the entire group, depending on gender taking into account location
Tabela 4. Średnia liczba powierzchni z plamami próchnicowymi (dp) w całej badanej grupie, w zależności od płci z uwzględnieniem umiejscowienia zmian
0,651
0,921
0,881
p
0,449
0,295
0,536
p
302
A. Turska-Szybka et al.
303
Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych u dzieci
63
64
65
9,3
8,8
9,7
5
6,2
7,3
5,3
ogółem (all)
D (G)
Ch (B)
18,4
18,7
18,1
16,9
14,5
19,0
12,9
10,4
15,0
62
4,5
3,1
5,8
61
13,6
10,9
15,9
10
8,4
8,8
8,0
15
7,4
7,3
7,5
szczęka
upper jaw
20
51
4,8
3,6
5,8
20,0
% 25
52
18,1
16,6
19,5
53
21,8
54
18,6
55
73
74
7,4
7,3
7,5
9,3
9,8
8,8
8,0
8,1
8,3
8,0
15
9,8
10,9
8,8
10,0
10,4
9,7
10,2
10
8,6
żuchwa
lower jaw
6,7
5,3
5
4,1
3,1
4,9
2,1
0
20
25
85
84
83
82
81
71
72
75
Ryc. 1. Rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci z obecnymi plamami oraz
w odniesieniu do płci (D – dziewczęta, Ch – chłopcy)
Fig. 1. Location of white spot carious lesions in specific primary teeth in children with white spots with respect to
gender (G – girls, B – boys)
żuchwa
lower jaw
9,9
63
64
65
< 3. r.ż. (y.o.)
< 3. r.ż. D (y.o. G)
< 3. r.ż. Ch (y.o. B)
10,8
10,9
10,7
62
2,5
2,6
2,7
2,5
1,3
0,0
1,3
1,8
0,8
2,6
2,7
2,5
5,5
3,3
2,7
0,8
4,3
1,7
0,0
0,0
0,0
0,9
0,0
1,7
1,7
2,7
0,8
3,0
2,7
3,3
5
3,3
2,2
0,9
0
61
7,3
5,2
6,4
4,1
1,7
2,7
0,8
5
51
8,7
13,0
12,7
13,2
10
0,9
0,9
0,8
szczęka
upper jaw
15
52
2,2
1,8
2,5
53
10,0
9,1
10,7
54
2,2
1,8
2,5
55
%
10
15
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
Ryc. 2. Rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci z obecnymi plamami
w grupie wiekowej 18–36 miesięcy z uwzględnieniem płci (D – dziewczęta, Ch – chłopcy)
Fig. 2. Location of white spot carious lesions in specific primary teeth in children with white spots aged 18–36 months
with respect to gender (G – girls, B – boys)
304
A. Turska-Szybka et al.
62
35,6
36,1
35,2
63
24,5
19,3
28,6
18,1
14,5
21,0
7,4
4,8
9,5
15,4
15,7
15,2
25
16,5
16,9
16,2
30
18,1
13,3
21,9
35
szczęka
upper jaw
61
8,0
6,0
9,5
40
15
51
24,5
21,7
26,7
45
20
52
64
65
> 3. r.ż. (y.o.)
> 3. r.ż. D (y.o. G)
> r.ż. Ch (y.o. B)
10
12,2
14,5
10,5
53
17,6
16,9
18,1
54
38,3
42,2
35,2
55
%
5
73
74
14,9
16,9
13,3
17,6
19,3
16,2
15,2
10,6
19,7
21,7
18,1
25
18,6
20,5
17,1
20
16,5
14,5
18,1
żuchwa
lower jaw
15
16,0
15,7
16,2
4,8
5
10
9,0
7,2
10,5
0
30
35
40
45
85
84
83
82
81
71
72
75
Ryc. 3. Rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci z obecnymi plamami
w grupie wiekowej 37–71 miesięcy z uwzględnieniem płci (D – dziewczęta, Ch – chłopcy)
Fig. 3. Location of white spot carious lesions in specific primary teeth in children with white spots aged 37–71 months
with respect to gender (G – girls, B – boys)
W 200-osobowej grupie dzieci ze stwierdzonymi plamami w wieku 18–71 miesięcy dp (w odniesieniu do badanych powierzchni gładkich)
miało wartość 4,30 ± 2,75 (tab. 5), przy czym było
wyższe u chłopców (4,42 ± 2,84) niż u dziewcząt
(4,15 ± 2,63). W grupie wiekowej 18–36 miesięcy
wartość dp wynosiła 3,59 ± 2,10 i była zbliżona
u obojga płci (3,46 ± 2,17 vs 3,72 ± 2,07), a w grupie starszej już 4,53 ± 2,89, także bez istotnych
statystycznie różnic między płcią (4,40 ± 2,75 vs
4,63 ± 3,01). Odnotowana różnica dp między
grupami wiekowymi była istotna statystycznie
(p = 0,047) (tab. 5).
Rozmieszczenie plam próchnicowych w poszczególnych zębach mlecznych u dzieci ze stwierdzonymi plamami oraz w zależności od wieku
i płci przedstawiono graficznie na rycinach 1–3.
Zaobserwowano symetryczne rozmieszczenie plam próchnicowych w szczęce i żuchwie, po
prawej i lewej stronie. Symetryczne umiejscowienie dotyczyło najczęściej zębów 53 (20,0%) i 63
(18,4%), najrzadziej 51 (4,8%) i 61 (4,5%).
Omówienie
W większości badań epidemiologicznych dotyczących choroby próchnicowej są stosowane
wskaźniki próchnicy zgodne z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, przede wszystkim
PUWZ/puwz (ang. DMFT/dmft) [16]. W prezentowanej pracy wykorzystano system ICDAS II, który wyróżnia zmiany próchnicowe ograniczone do
szkliwa, tzw. przedubytkowe (matowe, białe plamy, widoczne po osuszeniu – kod 1 i widoczne na
wilgotnej powierzchni – kod 2) [11]. Dane dotyczące częstości występowania białych plam próchnicowych w uzębieniu mlecznym prezentowane w piśmiennictwie są zróżnicowane. Większość
badaczy oceniała jednak nie tylko powierzchnie gładkie zębów, co było przedmiotem analizy
autorów niniejszego artykułu, lecz również powierzchnie żujące. Grzesiak i Kaczmarek [17] opisując rozmieszczenie zmian próchnicowych w zębach mlecznych u dzieci w wieku 18–36 miesięcy,
wykorzystały kryteria Yagota et al. [18] w modyfikacji własnej, polegającej na uwzględnieniu obecności białych nieprzezroczystych plam demineralizacyjnych umiejscowionych przyszyjkowo lub
stycznie. Częstość występowania początkowych
Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych u dzieci
zmian próchnicowych w grupie 153 dzieci w wieku 18–36 miesięcy oszacowały na 11,8%. W badanej przez autorów grupie dzieci od 18. do 71. miesiąca życia częstość występowania matowych, białych plam, widocznych na wilgotnej powierzchni
była większa (47,7%), przy czym u dzieci w wieku
18–36 miesięcy wynosiła 21,2%.
Milgrom et al. [19] stwierdzili obecność białych plam próchnicowych wyłącznie na powierzchniach gładkich aż u 43,6% spośród 163 zbadanych
dzieci amerykańskich w wieku 6–36 miesięcy
(dp = 1,6 ± 2,7). Zbliżoną frekwencję odnotowano u dzieci brazylijskich w wieku 18–36 miesięcy (38,9%) [20]. Nieco niższą zauważyli Warren et
al. [21]. Plamy próchnicowe były obecne u 24,1%
z 698 zbadanych dzieci amerykańskich w okresie
uzębienia mlecznego. Według Tiano et al. [20] występowanie białych plam jest istotnie statystycznie
związane ze zmianami próchnicowymi o charakterze ubytków. Badacze potwierdzili tym samym
znaczenie uwzględniania ich obecności w badaniu
klinicznym.
Milgrom et al. [19] zauważyli, że białe plamy
obserwuje się nawet u dzieci w wieku niemowlęcym, w tym u 6-miesięcznych. W grupie wiekowej 6–12 miesięcy były widoczne u 13,8% badanych (dp = 0,4 ± 1,1), 13–24 miesiące – u 37,2%
(dp = 1,2 ± 2,2), 25–36 miesięcy – u 72,9%
(dp = 3,2 ± 3,3). Średnia liczba powierzchni z plamami w badanej w pracy grupie dzieci w wieku 18–
36 miesięcy (0,76 ± 1,76) była niższa w porównaniu
z wynikiem uzyskanym przez Milgroma et al. [19].
Zwiększała się jednak wraz z wiekiem badanych
dzieci (dp = 3,64 ± 3,16 w starszej grupie wiekowej). Podobne spostrzeżenia poczynili Milgrom
et al. [19], Tiano et al. [20], Cadavid et al. [22], Ismail
et al. [23], Schroth i Cheba [24], de Barros et al. [25],
Shankar et al. [26] i Gonzales et al. [27]. Jednocześnie wnioski wymienionych badaczy zgadzają się
z zaobserwowaną przez autorów niniejszego artykułu tendencją do pojawiania się plam próchnicowych u dzieci już we wczesnym dzieciństwie.
W większości badań nie oceniano aktywności plam próchnicowych szkliwa. W badaniach
de Barrosa et al. [25] przeprowadzonych w grupie 340 dzieci do 30. miesiąca życia zastosowano
pięciostopniową skalę uwzględniającą stopień zaawansowania i aktywności zmian (C0–C4; aktywne/nieaktywne). Analiza dotycząca wyłącznie plam
próchnicowych wykazała, że występują aż u 49,7%
dzieci. Zmiany o charakterze ubytków były natomiast obecne u 17,6% badanych. Nie stwierdzono
istotnej różnicy między płciami. Odsetki określające częstość występowania plam próchnicowych są
znacznie większe w porównaniu z odnotowanymi
u dzieci polskich (11,8% według Grzesiak i Kaczmarek oraz 21,2% według badań własnych) [17].
305
Szczególnie duży odsetek dzieci z co najmniej
1 powierzchnią (gładką lub okluzyjną) dotkniętą plamą próchnicową podali Cadavid et al. [22].
Wczesne zmiany próchnicowe szkliwa występowały aż u 73,4% spośród 447 dzieci kolumbijskich
w wieku 2,5–4 lat. Wysoka frekwencja zmian bez
kawitacji w badaniu Cadavid et al. [22] kontrastuje z wynikami innych autorów, opublikowanymi przez NIH (National Institutes of Health) [28],
zgodnie z którymi wczesne zmiany próchnicowe
nie są najczęściej obserwowanym stadium choroby
próchnicowej w krajach rozwiniętych. Podobnie
wysoką frekwencję plam próchnicowych przedstawili jednak w swoich badaniach Autio-Gold i Tomar [29]. Autorzy opisali występowanie 71% aktywnych przedubytkowych zmian próchnicowych
u 221 dzieci 5-letnich. Średnia liczba plam próchnicowych (2,91 ± 0,21) była większa niż liczba ubytków próchnicowych (2,52 ± 0,31). Jednocześnie
odnotowano u dzieci afroamerykańskich wiekszą
częstość wczesnych zmian próchnicowych szkliwa (81%) niż u białych (69%) i dzieci innych ras
(33%; p < 0,0001) [23]. Odmienne wyniki uzyskali
Kuvvetli et al. [30]. U 300 tureckich dzieci w wieku 5–6 lat częstość występowania plam aktywnych
oceniono na 14,67%, nieaktywnych na 15,67%,
a średnich i głębokich ubytków próchnicowych na
21,67 i 16%. Wartości średnich liczb powierzchni z plamami wynosiły odpowiednio 1,70 ± 0,16
i 1,78 ± 0,12 i były niższe niż średnie liczby powierzchni z średnimi i głębokimi ubytkami próchnicowymi (2,43 ± 0,22 i 3,39 ± 0,41). Odnotowano
średnie puwz 1,93 ± 0,17 i puwp 2,47 ± 0,29 [30].
Kuvvetli et al. [30], podobnie jak Tiano et al. [20],
zauważyli istotny związek pomiędzy obecnością wczesnych zmian i ubytków próchnicowych
(p < 0,05). Borges et al. [31] w badaniach 1993 dzieci w wieku 4–6 lat częstość występowania zmian
o charakterze ubytków ocenili natomiast na 41,2%,
a zmian próchnicowych ubytkowych i przedubytkowych na 43,9%, stąd można wnioskować, że jedynie 2,7% zmian było bez kawitacji.
Wielu autorów podkreśla znaczenie uwzględnienia przedubytkowych zmian o charakterze białych plam próchnicowych w badaniach epidemiologicznych dotyczących próchnicy zębów [8–13, 32].
Parisotto et al. [32] w badaniach 351 dzieci w wieku 3–4 lat porównali wskaźniki rekomendowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO),
czyli dmft + ECL (Early Caries Lesions). Według
tych autorów uwzględnienie wczesnych zmian
próchnicowych powoduje zwiększenie odsetka
dzieci z próchnicą o 29% (z 31 do 60%). Podobne wyniki uzyskali Braga et al. [33] na podstawie
badań 252 dzieci w wieku 36–59 miesięcy. W badanej przez autorów niniejszego artykułu grupie
dzieci białe plamy próchnicowe występowały aż
306
A. Turska-Szybka et al.
na 11,01% zębów, głównie na powierzchniach wargowych/policzkowych u 47,7% badanych. Najczęściej obserwowano je na powierzchniach gładkich
kłów i zębów siecznych bocznych szczęki. W piśmiennictwie nie znaleziono wystarczających informacji odnośnie do rozmieszczenia wczesnych
zmian w obrębie uzębienia mlecznego. U brazylijskich dzieci plamy próchnicowe występowały
najczęściej w zębach siecznych przyśrodkowych
szczęki, co jest zgodne z rozmieszczeniem plam
w badaniach Wyne’a et al. [34]. Według Warrena et al. [21] i Parisotto et al. [32] wczesne zmiany
próchnicowe ograniczone do szkliwa najrzadziej
obserwuje się w zębach siecznych żuchwy, co jest
zgodne z obserwacjami własnymi.
Zauważono również zgodność rozmieszczenia
białych plam próchnicowych z umiejscowieniem
próchnicy ubytkowej w uzębieniu mlecznym [17].
Grzesiak i Kaczmarek [17] obserwowały zmiany próchnicowe w zębach siecznych przyśrodkowych w szczęce (34%), często na powierzchniach
podniebiennych i wargowych. Następnie w zębach
siecznych bocznych w szczęce – 22,4%, najrzadziej
w kłach – 0,3% i zębach siecznych – 0,98% żuchwy. W zębach szczęki powierzchniami najczęściej dotkniętymi próchnicą były żujące i styczne
dalsze oraz policzkowe, podniebienne najrzadziej.
Autorki zauważyły także, że zmiany próchnicowe
w szczęce występują częściej u chłopców, a w żuchwie częściej u dziewcząt [17]. Zgodnie z wyni-
kami przeprowadzonych badań własnych częstość
występowania plam próchnicowych zębów szczęki
i żuchwy nie jest związana z płcią badanych. Dane dotyczące występowania plam próchnicowych
potwierdzają dużą częstość ich umiejscowienia na
powierzchniach gładkich zębów mlecznych [23,
25, 26, 29, 35]. W badaniach Cadavid et al. [22]
istotnie statystycznie częściej występowały na powierzchniach gładkich (64,7%) niż okluzyjnych
(46,8%). Podobnie Warren et al. [21] ponad połowę
(58%) spośród wszystkich plam zauważyli na powierzchniach gładkich zębów. W badaniach dzieci brazylijskich u 90,96% zmiany próchnicowe występowały tylko na przednich zębach szczęki, przy
czym 80% z nich stanowiły białe plamy próchnicowe [25]. Według Shankar et al. [26] i Gonzalez
et al. [27] plamy są umiejscowione najczęściej na
powierzchniach wargowych, a ubytki próchnicowe na żujących. Odmienne zdanie mają Autio-Gold i Tomar [29], Kuvvetli et al. [30] i Grindefjord et al. [35]. Zgodnie z cytowanymi badaniami
plamy próchnicowe są zlokalizowane najczęściej
na powierzchniach żujących, głównie drugich zębów trzonowych mlecznych.
Podsumowując – u prawie co drugiego dziecka poniżej 6. roku życia występują plamy próchnicowe szkliwa, umiejscowione na powierzchniach
gładkich zębów mlecznych, najczęściej kłów i zębów siecznych szczęki. Częstość ich występowania
i liczba zwiększają się wraz z wiekiem dzieci.
Piśmiennictwo
  [1] Featherstone J.D.: Caries prevention and reversal based on the caries balance. Pediatr. Dent. 2006, 28, 128–132.
  [2] Fejerskov O.: Changing paradigms in concepts on dental caries: consequences for oral health care. Caries Res.
2004, 8, 182–191.
  [3] Kidd E.A.M., Fejerskov O.: What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related
to the action of cariogenic biofilms. J. Dent. Res. 2004, 83, C35–C38.
  [4]Anusavice K.J.: Present and future approaches for the control of caries. J. Dent. Educ. 2005, 69, 538–554.
  [5]Cury J.A., Tenuta L.M.: Enamel remineralization: controlling the caries disease or treating early caries lesions?
Braz. Oral Res. 2009, (23 suppl 1), 23–30.
  [6] Featherstone J.D.: Remineralization, the natural caries repair process – the need for new approaches. Adv. Dent.
Res. 2009, 21, 4–7.
  [7] Fejerskov O., Nyvad B., Kidd E.A.M.: Clinical and histological manifestations of dental caries. Eds.: Fejerskov O.,
Kidd E.A.M. [In:] Dental Caries. The disease and its clinical management. Blackwell Munksgaard, Copenhagen
2003, 71–99.
  [8]Nyvad B., Machiulskiene V., Baelum V.: Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria
Assessing Lesion Activity. J. Dent. Res. 2003, 82, 117–122.
  [9]Nyvad B.: Diagnosis versus detection of caries. Caries Res. 2004, 38, 192–198.
[10]Pitts N.B.: Modern concepts of caries measurement. J. Dent. Res. 2004, 83, C43–C47.
[11]International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Committee Criteria Manual – International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II). www.icdas.org. (2005).
[12]Ekstrand K.R., Zero D.T., Martignon S., Pitts N.B.: Lesion activity assessment. Monogr. Oral Sci. 2009, 21,
63–90.
[13] Braga M.M., Ekstrand K.R., Martignon S., Imparato J.C., Ricketts D.N., Mendes F.M.: Clinical performance
of two visual scoring systems in detecting and assessing activity status of occlusal caries in primary teeth. Caries
Res. 2010, 44, 300–308.
[14] Braga M.M., Mendes F.M., Martignon S., Ricketts D.N.J., Ekstrand K.R.: In vitro comparison of Nyvad’s
System and ICDAS–II with Lesion Activity Assessment for evaluation of severity and activity of occlusal caries lesions in primary teeth. Caries Res. 2009, 43, 405–412.
Częstość występowania i rozmieszczenie plam próchnicowych u dzieci
307
[15] Frankel R.I., Shiere F.R., Fogels H.R.: Should the parents remain with the child in the dental operatory? J. Dent.
Child. 1962, 29, 150–163.
[16] World Health Organization. Oral Health Surveys – Basic Methods. 4th Edition. World Health Organization, Geneva 1997.
[17]Grzesiak I., Kaczmarek U.: Caries Location in Primary Teeth in Children Aged 18–36 Months Living in Wrocław
City. Dent. Med. Probl. 2006, 43, 215–221 [in Polish].
[18]Yagot K., Nazhat N.Y., Kuder S.A.: Prolonged nursing–habit caries index. J. Int. Assoc. Dent. Child. 1990, 20,
8–10.
[19] Milgrom P., Riedy C.A., Weinstein P., Tanner A.C., Manibusan L., Bruss J.: Dental caries and relationship
to bacterial infection, hypoplasia, diet, and oral hygiene in 6 to 36-month-old children. Comm. Dent. Oral Epid.
2000, 28, 295–306.
[20] Tiano A.V., Moimaz S.A., Saliba O., Garbin C.A.: Prevalence of enamel white spots and risk factors in children
up to 36 months old. Braz. Oral Res. 2009, 23, 215–222.
[21] Warren J.J., Levy S.M., Kanellis M.J.: Dental caries in the primary dentition: assessing prevalence of cavitated
and noncavitated lesions. J. Public Health Dent. 2002, 62, 109–114.
[22]Cadavid A.S., Arango Lince C.M., Jaramillo M.C.: Dental caries in the primary dentition of a Colombian population according to the ICDAS criteria. Braz. Oral Res. 2010, 24, 211–216.
[23]Ismail A.I., Lim S., Sohn W., Willem J.M.: Determinants of early childhood caries in low–income African American young children. Pediatr. Dent. 2008, 30, 289–296.
[24] Schroth R.J., Cheba V.: Determining the prevalence and risk factors for early chilhood caries in a community
dental health clinic. Pediatr. Dent. 2007, 29, 387–396.
[25] de Barros S.G., Alves A.C., Pugliese L.S., Reis S.R.: Contribution to the study of dental caries in 0–30-monthold infants. Pesqui. Odontol. Bras. 2001, 15, 215–222.
[26] Shankar S., Naveen N., Kruthika M., Vinay S., Shaikh H.: Comparison of def index with Nyvad’s new caries
diagnostic criteria among three to six years old children in a school at Bangalore city. Indian. J. Dent. Res. 2012,
23, 135–139.
[27]González M.C., Ruíz J.A., Fajardo M.C., Gómez A.D., Moreno C.S., Ochoa M.J., Rojas L.M.: Comparison of
the def index with Nyvad’s caries diagnostic criteria in 3- and 4-year-old Colombian children. Pediatr. Dent. 2003,
25, 132–136.
[28] Diagnosis and management of dental caries throughout life. National Institutes of Health Consensus Development
Conference statement. J. Dent. Educ. 2001, 65, 1162–1168.
[29]Autio-Gold J.T., Tomar S.L.: Prevalence of noncavitated and cavitated carious lesions in 5-year-old head start
schoolchildren in Alachua County, Florida. Pediatr. Dent. 2005, 27, 54–60.
[30] Kuvvetli S.S., Cildir S.K., Ergeneli S., Sandalli N.: Prevalence of noncavitated and cavitated carious lesions
in a group of 5-year-old Turkish children in Kadikoy, Istanbul. J. Dent. Child. (Chic) 2008, 75, 158–163.
[31] Borges H.C., Garbín C.A., Saliba O., Saliba N.A., Moimaz S.A.: Socio-behavioral factors influence prevalence
and severity of dental caries in children with primary dentition. Braz. Oral Res. 2012, 26, 564–570.
[32]Parisotto T.M., Steiner-Oliveira C., de Souza-E-Silva C.M., Peres R.C., Rodrigues L.K., Nobre-Dos-Santos M.: Assessment of cavitated and active non-cavitated caries lesions in 3- to 4-year-old preschool children:
a field study. Int. J. Paediatr. Dent. 2012, 22, 92–99.
[33] Braga M.M., Oliveira L.B., Bonini G.A., Bönecker M., Mendes F.M.: Feasibility of the International Caries
Detection and Assessment System (ICDAS-II) in epidemiological surveys and comparability with standard World
Health Organization criteria. Caries Res. 2009, 43, 245–249.
[34] Wyne A., Darwish S., Adenubi J., Battata S., Khan N.: The prevalence and pattern of nursing caries in Saudi
preschool children. Int. J. Paediatr. Dent. 2001, 11, 361–364.
[35]Grindefjord M., Dahllöf G., Modéer T.: Caries development in children from 2.5 to 3.5 years of age: a longitudinal study. Caries Res. 1995, 29, 449–454.
Adres do korespondencji:
Anna Turska-Szybka
Zakład Stomatologii Dziecięcej WUM
ul. Miodowa 18
00-246 Warszawa
tel.: 22 502 20 31
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do redakcji: 10.06.2013 r.
Po recenzji: 2.07.2013 r.
Zaakceptowano do druku: 15.07.2013 r.
Received: 10.06.2013
Revised: 2.07.2013
Accepted: 15.07.2013