Farmakoterapia odporności dzieci i dorosłych

Farmakoterapia
Farmakoterapia odporności
dzieci i dorosłych
Odporność to zespół mechanizmów obronnych organizmu
mających zdolność odróżniania „obcych” cząsteczek (zwanych antygenami) od „swoich” i wywoływania odpowiedzi
immunologicznej, mającej na celu zniszczenie i eliminację
antygenów. Za proces ten odpowiada układ odpornościowy, zwany również immunologicznym.
Dzięki odpowiedzi immunologicznej
organizm przeciwstawia się infekcjom
wirusowym, bakteryjnym i pierwotniakowym, odrzuca obce przeszczepy,
zwalcza rozwijające się w jego obrębie
nowotwory i pasożyty.
Mechanizmy odpornościowe
organizmu
Jeśli już patogeny wtargną do wnętrza
ciała, najsilniejszą bronią są komórki
odpornościowe – białe krwinki (leukocyty) – i ich reakcja. Siła reakcji odpornościowej zależy od zdolności wytworzenia przez szpik kostny i inne narządy
układu krwiotwórczego – grasicę, węzły
chłonne, migdałki – odpowiednio dużej liczby wysoce wyspecjalizowanych
komórek odpornościowych. Jeśli się to
uda, miliony mikroskopijnych zabójców
zarazków nieustannie monitorują ciało
– drogą krwi, naczyniami limfatycznymi, a nawet pełzając w przestrzeniach
międzytkankowych. Komórki te nie tylko
rozpoznają typ patogenu, ale i mogą go
skutecznie zwalczać. Efektywność reakcji odpornościowej zależy po pierwsze
od zdolności zmobilizowania białych
krwinek (limfocytów) do walki z patogenami, po drugie od zasobności odpowiednich typów tych komórek zwalczających zarazki. Każdy typ limfocytu
innymi sposobami i taktykami zwalcza
patogeny. Przykładem jest fagocytoza,
podczas której pewna grupa białych
krwinek najpierw unieruchamia jakiegoś agresora, np. wirusa, a inne „tną”
go na kawałki lub „rozpuszczają”, stosując środki enzymatyczne. Największe
z tej grupy komórek – makrofagi – po
prostu połykają małe mikroby i „trawią”
je! Inne limfocyty tworzą specjalne przeciwciała, które identyfikują określony
typ patogenu i znacznie przyspieszają
komórkową akcję zwalczania infekcji.
Powyższe mechanizmy są szczególnie
efektywne w gardle w okolicach migdałków – w obszarze zwanym pierścieniem
gardłowym Waldeyera. Od aktywności
zgrupowanej tam dużej liczby komórek
odpornościowych zależy w dużym stopniu odporność na przeziębienia.
Podstawowe znaczenie w odpowiedzi
immunologicznej mają limfocyty pro-
dukowane w szpiku. Wśród limfocytów
wyróżniamy:
• limfocyty B – odpowiedzialne za odpowiedź typu humoralnego, tj. produkcję przeciwciał,
• limfocyty T – odpowiedzialne za odpowiedź typu komórkowego, tj. produkcję cytokin.
Cytokiny niszczą komórki zakażone wirusami lub bakteriami, aktywują inne
komórki, np.: makrofagi, granulocyty,
komórki NK (tzw. zabijacze) do niszczenia patogenów, aktywują limfocyty B
do produkcji przeciwciał skierowanych
przeciwko antygenom. Przeciwciała to
białka należące do immunoglobulin,
mające zdolność swoistego łączenia
się z antygenem. Wyróżniamy pięć klas
przeciwciał (immunoglobulin, Ig), które
różnią się między sobą budową i pełnią różne funkcje w organizmie (tab. 1):
IgM, IgG, IgA, IgE, IgD.
W organizmie człowieka istnieją dwa
główne miejsca, w których dochodzi
do bezpośredniego kontaktu z anty-
Tab. 1. Funkcje przeciwciał
IgM
- wytwarzane są w początkowej fazie odpowiedzi immunologicznej
- słabo łączą się z antygenem, tzn. mają niskie powinowactwo do antygenu, ale reagują z wieloma antygenami
- nie przenikają przez łożysko
IgG
- wytwarzane są w późniejszej fazie odpowiedzi immunologicznej
- przeważają w surowicy krwi
- mają wysokie powinowactwo do antygenu (silnie i swoiście łączą się
z jednym antygenem)
- przenikają przez łożysko
IgA
- wytwarzane są jako przeciwciała sekrecyjne (wydzielnicze) i występują
na błonach śluzowych układu pokarmowego, oddechowego, moczowo-płciowego i różnych gruczołów (w tym gruczołu piersiowego)
- stanowią pierwszą linię obrony, reahują natychmiast z szerokim spektrum antygenów
- nie przechodzą przez łożysko, ale dominują w mleku matki
IgE
- odgrywają główną rolę w reakcjach alergicznych
- podwyższony poziom IgE stwierdza się u osób z atopią, tzn. osób,
które dziedziczą skłonności do alergii
- nie przechodzą przez łożysko
IgD
- rola mało poznana
- występuje podobnie jak IgM na powierzchni limfocytów B, które nie
zetknęły się z antygenem
9
Farmakoterapia
genami pochodzącymi ze środowiska
zewnętrznego, w tym chorobotwórczymi
wirusami i bakteriami. Są to:
• skóra,
• błony śluzowe, pokrywające układ
pokarmowy, oddechowy, moczowopłciowy; do błon śluzowych zaliczamy
również spojówkę oka.
Skóra stanowi barierę mechaniczną,
przez którą, gdy jest ona nieuszkodzona, antygeny zewnętrzne nie mają
szans przedostania się. Natomiast bariera błon śluzowych jest nieszczelna
i to śluzówki są głównymi „wrotami”
większości zakażeń.
Błony śluzowe mają ponad 100-krotnie
większą powierzchnię niż skóra (ok.
300 m2), a wśród nich ponad 200 m2
(powierzchnia kortu tenisowego) zajmuje śluzówka przewodu pokarmowego.
W przewodzie pokarmowym znajduje
się ponad 70% wszystkich komórek
układu odpornościowego i tworzą one
tzw. układ GALT (układ odpornościowy związany z przewodem pokarmowym). Układ GALT stanowi integralną
część układu MALT, czyli układu odpornościowego związanego z błonami
śluzowymi (przewodu pokarmowego,
układu oddechowego, układu moczowo-płciowego).
Farmakoterapia
Najwięcej IgA znajduje się na powierzchni jelit cienkiego i grubego. Organizm
wytwarza więcej IgA niż innych klas
razem wziętych (dorosły osobnik produkuje dziennie 3 g IgG, a do 9 g IgA).
Niestety produkcja IgA u dzieci jest niewielka – tuż po urodzeniu wydzielane
jest w śladowych ilościach, a produkcja
obserwowana u dorosłych osiągana
jest dopiero ok. 12. roku życia.
Układ GALT chroni organizm nie tylko przed infekcjami, ale jest także potrzebny do rozwinięcia tolerancji na
różne antygeny pokarmowe i wziewne
(roztocza, kurz), z którymi organizm ma
ciągły kontakt.
Cechą charakterystyczną układów
MALT i GALT jest produkcja przeciwciał klasy IgA. Przeciwciała IgA
wydzielane są na powierzchnię zewnętrzną błon śluzowych, dlatego
nazywa się je przeciwciałami wydzielniczymi (sekrecyjnymi).
Mechanizmy odpornościowe
dziecka
W łonie matki, czyli od poczęcia do
przyjścia na świat, mały człowiek jest
dobrze odżywiany i chroniony przed
zakażeniami infekcyjnymi. Przez łożysko
dostarczane są mu hormony i środki odżywcze. Co najważniejsze – nie do przebycia dla patogenów jest tzw. bariera
łożyskowa matczynej osłony immunologicznej. Nie tylko filtruje ona szkodliwe
metabolity, ale również zabija zarazki
w postaci wirusów i bakterii wędrujące
od matki drogą krwi. Ponadto łożysko
dostarcza rodzącemu się niemowlęciu matczyne przeciwciała, pomocne
w zwalczaniu innych mikrobów. Dlatego
przy dobrym zdrowiu matki i uniknięciu
przez nią unikalnych infekcji – zakażenia
różyczką lub kiłą, które przenikają przez
osłonę łożyska – dojrzewający płód jest
zabezpieczony nawet przed grypą czy
katarem swej matki.
Sekrecyjne IgA pokrywają śluzówkę i po
pojawieniu się szkodliwych antygenów
(bakterii patogennych, wirusów, toksyn,
alergenów) neutralizują je i zapobiegają
przenikaniu przez barierę śluzówkową
do wnętrza organizmu. IgA działają
natychmiastowo i reagują z szerokim
spektrum antygenów, dlatego mówi
się, że stanowią one pierwszą linię obrony organizmu.
• Noworodki
Wysoce hermetyczna osłona przed zarazkami w postaci ciała matki ulega
gwałtownemu rozszczelnieniu z chwilą
urodzenia. Układ odpornościowy noworodka pomimo wykształcenia wszystkich
organów limfatycznych jest niedojrzały.
W życiu płodowym dziecko rozwija się
w jałowym środowisku. Tuż po porodzie
ma bezpośredni kontakt z licznymi anty-
10
genami. Zdrowy noworodek chroniony
jest przed infekcjami głównie poprzez
przeciwciała klasy IgG, pochodzące
od matki. Przeciwciała IgG przechodzą
przez łożysko i ich poziom w surowicy
krwi donoszonego noworodka jest podobny do poziomu obserwowanego
u matki. Limfocyty noworodkowe praktycznie nie produkują IgA. Podstawowym źródłem sekrecyjnej immunoglobuliny A w okresie noworodkowym jest
pokarm kobiecy. Szczególnie bogata
w nią jest siara (colostrum), tj. mleko
wydzielane w pierwszych godzinach
i dniach po porodzie.
Przeciwciała IgA zawarte w mleku matki
tworzą warstwę ochronną pokrywającą
śluzówki przewodu pokarmowego noworodka. Noworodek chroniony jest
przed infekcjami głównie w sposób bierny – jego odporność zależy od odporności matki. Szczególnie narażone na
zakażenia są więc noworodki urodzone
przedwcześnie (maksymalny transport
IgG przez łożysko odbywa się w ostatnich tygodniach ciąży) oraz urodzone
przez matki z zaburzeniami odporności.
Pokarm kobiecy ma również ogromne
znaczenie w rozwoju tolerancji pokarmowej. Dzieci karmione piersią rzadziej
chorują na choroby alergiczne. Zaleca się, aby niemowlęta były karmione
wyłącznie pokarmem kobiecym przez
pierwszych 6 miesięcy życia. Minimalny
zalecany okres karmienia piersią wynosi
4 miesiące.
• Niemowlęta
Karmienie piersią jest niezmiernie ważne
pomiędzy 2. a 6. miesiącem życia. W tym
okresie dzieci są szczególnie narażone
na infekcje, gdyż poziom matczynych
IgG w surowicy raptownie spada od
2. miesiąca, a produkcja własnych IgG
jest znacznie ograniczona. W pierwszym
półroczu życia dzieci produkują głównie IgM (przeciwciała mniej swoiste niż
IgG), a produkcja IgA nadal pozostaje
śladowa. Dopiero w drugim półroczu
niemowlęta potrafią reagować na anty-
geny patogenne zwiększoną produkcją
IgG i tworzeniem tzw. komórek pamięci,
tj. limfocytów B, które po powtórnym
zetknięciu z patogenem natychmiast
wydzielają swoiste przeciwciała IgG.
• Dzieci do 2. roku życia
Są one nadal podatne na infekcje. Zdecydowana większość posłana do żłobka
często choruje, gdyż to tam narażone są
na drobnoustroje patogenne, z którymi
wcześniej nie miały kontaktu. Częściej
niż „jedynaki” chorują dzieci przebywające w domu, ale posiadające rodzeństwo uczęszczające np. do przedszkola.
U dzieci do 2. roku życia produkcja IgA
pozostaje niewielka, a pokarm matki
otrzymują one sporadycznie, pozbawione są więc pierwszej linii obrony.
• Dzieci w wieku przedszkolnym
Nadal mają one fizjologicznie obniżoną odporność (głównie produkcję wydzielniczej IgA). Szczególnie narażone
na infekcje są przedszkolaki w początkowym okresie pobytu w przedszkolu
i te, które nie uczęszczały do żłobka.
Infekcje w wieku szkolnym występują
zdecydowanie rzadziej, ponieważ w tym
okresie układ odpornościowy staje się
w pełni dojrzały.
Częste infekcje u dzieci uczęszczających
zarówno do żłobka, jak i przedszkola
wynikają również z faktu, że rozstanie
z rodzicami jest ogromnym obciążeniem psychicznym. Należy pamiętać,
że układ odpornościowy stanowi integralną część całego organizmu i jego
działanie uzależnione jest od funkcji
innych układów, w tym układu nerwowego i hormonalnego (endokrynnego).
Stres psychiczny, prowadzący do zaburzeń nerwowych i hormonalnych, może
dodatkowo wpływać na osłabienie odporności. Podobny negatywny skutek
na układ odpornościowy mogą mieć
niepowodzenia w szkole oraz nadmierne przemęczenie uczniów.
Jednocześnie w wieku przedszkolnym
układ odpornościowy dziecka uczy się
reagować zarówno na przyjazne, jak
i nieprzyjazne mikroby oraz antygeny.
W trakcie tego procesu tworzy przeciwciała, które błyskawicznie rozpoznają patogen i przyspieszają w przyszłości jego
zwalczenie. Jak łatwo się domyślić, ten
mechanizm tworzenia przeciwciał jest
od dawna wykorzystywany do produkcji
wielu popularnych szczepionek. Można
więc powiedzieć, że w okresie od 1. do
3.–5. roku życia odporność wykształca
się szybciej i lepiej u dziecka mającego kontakt z bakteriami, wirusami oraz
grzybami niż u dziecka hermetycznie
odciętego od jakiegokolwiek ryzyka
infekcji. Dzięki narażeniu na nagminnie występujące w środowisku zarazki
o różnej zjadliwości w ustroju dziecka
dokonuje się przyspieszona stymulacja
i specjalizacja młodych leukocytów oraz
różnorodnych przeciwciał zwalczających
„agresora”. Uczą się one reagować pozytywnie na przyjazne bakterie, atakować
zakaźne patogeny oraz nie reagować
na alergeny.
W okresie do 3. roku życia doskonalą
się ważne bariery anatomiczne ciała,
zwłaszcza błony śluzowe nosa, gardła
oraz jelit, które stają się szczelniejsze. Sok
żołądkowy, złożony m.in. z bakteriobójczego kwasu solnego, staje się bardziej
kwaśny i tym samym bardziej zabójczy
dla mikrobów z pokarmów. Rozwija się
korzystna dla trawienia oraz zabójcza
dla mikrobów flora jelitowa. Pełną dojrzałość układ immunologiczny osiąga
ok. 12. roku życia.
Immunostymulatory
Najczęściej immunostymulatory dzieli
się na dwie grupy:
• I generacji – substancje naturalne,
• II generacji – związki syntetyczne.
Wśród substancji naturalnych możemy wyróżnić stosowane od wielu lat
szczepionki (swoiste i nieswoiste), lipopolisacharydy, polisacharydy, dipeptyd muramylowy, postulan, polipeptyd
bogaty w prolinę, polipeptydy, czynniki
przenoszenia (transfer factor, TF), limfo-
kiny, interferony, czynniki grasicze oraz
różne leki.
Leki immunostymulujące znalazły jak dotąd uzasadnione zastosowanie w dwóch
grupach stanów chorobowych:
• upośledzone reakcje odpornościowe organizmu,
• niektóre choroby nowotworowe.
Prowadzi się próby zastosowania immunostymulantów w wielu innych stanach
chorobowych, zwykle o niedokładnie poznanej etiopatogenezie (np. stwardnienie
rozsiane), lecz brak jest jednoznacznych
dowodów na ich skuteczność. Ponadto
leki immunostymulujące mają możliwość
indukowania procesów rozrostowych.
Wśród immunostymulatorów szczególne miejsce zajmują szczepionki
nieswoiste i leki bodźcowe. Znaczenie lecznicze szczepionek nieswoistych polega na wzmocnieniu
ogólnej naturalnej odporności organizmu, co wyraża się m.in. pobudzeniem produkcji wytwarzanych
przez organizm przeciwciał oraz
nasileniem fagocytozy.
Pobudzony obcym białkiem (antygenem) układ immunologiczny wzmaga wytwarzanie przeciwciał, następuje
wzmożenie aktywności fagocytarnej
i bakteriobójczej fagocytów, wzrasta
liczba i aktywność limfocytów (głównie
T). Do tego typu leków, nazywanych
środkami bodźcowymi, należą białka
obcogatunkowe, a zwłaszcza białka bakterii (szczepionki nieswoiste), poza tym
mleko, krew (własna – autohemoterapia)
i substancje koloidalne wstrzykiwane
dożylnie. Ponadto leki bodźcowe, jako
tzw. biologiczne środki modyfikujące
odczynowość ustroju (BRM), znalazły
obecnie szerokie zastosowanie jako leki
wspomagające w leczeniu nowotworów.
Leki bodźcowe stosuje się w stanach
osłabionej reaktywności ustroju (hipoergia), ale niekiedy również w nadmiernej odczynowości organizmu (np.
w chorobach alergicznych).
11
Farmakoterapia
Panodyna – mieszanina nieswoistych
substancji pochodzenia bakteryjnego (białka i lipidy). Ma zastosowanie
w czyrakach, ropniach, anginie, zapaleniu przydatków, zakażeniach ogólnych
(posocznica).
Neoflamina – zawiera bakterie, które
najczęściej powodują stany zapalne
macicy i jej przydatków.
Neurowakcyna – zawiera produkty niecałkowitego rozpuszczenia różnych gatunków drobnoustrojów mających właściwości neurotropowe. Jest stosowana
w zapaleniu nerwów, w nerwobólach
i mięśniobólach.
Broncho-Vaxom – liofilizowany lizat
bakteryjny, wzmagający zarówno odporność humoralną, jak i komórkową.
Działanie polega na pobudzeniu makrofagów, zwiększeniu liczby limfocytów T i wzmożeniu wytwarzania immunoglobulin.
Poliwakcyna – stosowana w nawracających zakażeniach nosa, gardła, krtani, tchawicy, w przewlekłym zapaleniu
oskrzeli, w powikłaniach po grypie, przed
wycięciem migdałków podniebiennych
i po wycięciu.
Uro-Vaxom – zawiera wyciąg z Escherichia coli. Stosowany jest w nawracających zakażeniach dróg moczowych.
Acnevac – zawiera zabite bakterie Propionibacterium Acnes i P. granulosum.
Stosowany jest w ostrym i przewlekłym
trądziku młodzieńczym.
Solco Trichovac – pobudza nieswoistą
odporność przeciwko rzęsistkowi pochwowemu i zapaleniu pochwy. Zawiera inaktywowane szczepy Lactobacillus acidophillus.
IRS-19 – zawiera lizaty 19 drobnoustrojów i podawany jest donosowo. Stosowany w nieżycie nosa, zapaleniu zatok,
krtani, gardła i migdałków, w zapaleniu
12
Farmakoterapia
oskrzeli oraz w powikłaniach pogrypowych, a także przed zabiegami chirurgicznymi i po nich.
Luivac – zawiera lizaty bakteryjne z siedmiu drobnoustrojów. Pobudza odporność poprzez zwiększenie liczby przeciwciał klasy IgA.
Ribomunyl – zawiera rybosomy wyodrębnione ze szczepów Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae,
S. pyogenes i Haemophilus influenzae.
Cytokiny – są to wytwarzane w ustroju peptydy, które warunkują procesy
proliferacji komórek oraz inne procesy
życiowe za pośrednictwem wpływu
na komórki sąsiednie (regulacja parakrynna), na własną błonę komórkową
(regulacja autokrynna) i na komórki
innych tkanek (regulacja endokrynna).
Uzyskiwane są metodą inżynierii genetycznej. Wyróżnia się:
• interleukiny – jest ich 15, ale największe znaczenie ma interleukina 2, która pobudza proliferację limfocytów T
oraz ich różnicowanie w kierunku cytotoksyczności, wzmaga proliferację
i aktywność komórek NK (natural killer); ze względu na właściwości IL2 jest stosowana w leczeniu nowotworów,
• cytokiny wzrostowe – naturalne glikopeptydy, powodujące różnicowanie się komórek macierzystych
szpiku kostnego i wzmożenie hemopoezy.
Interferony – glikoproteiny uwalniane
z komórek zakażonych wirusem lub wytwarzane przez komórki pobudzone
przez właściwy antygen. Wyróżniamy
interferony alfa, beta i gamma. IFN-alfa
i IFN-beta stosuje się w zakażeniach
wirusowych, a IFN-gamma mogą przyczynić się do niszczenia komórek nowotworowych.
Hormony grasicze – odgrywają ważną
rolę w homeostazie ustrojowej (tymopoetyna, tymopentyna, tymulina).
Lewamizol – działa porażająco na robaki obłe (glistę i tęgoryjca), ale ma
działanie immunostymulujące (w małych dawkach) oraz immunosupresyjne (w dużych dawkach). Stosuje się go
u dzieci w nawracających zakażeniach
górnych dróg oddechowych, w ropnym zapaleniu skóry, mononukleozie
zakaźnej, toksoplazmozie, brucelozie
i reumatoidalnym zapaleniu stawów.
Izoprynozyna – stosuje się ją jako lek immunostymulujący w takich chorobach
wirusowych jak odra i zapalenie mózgu.
Czynnik przenoszenia (TF) – jest to polirybonukleotydopeptyd wytwarzany
przez limfocyty T i otrzymywany z narządów ludzkich lub zwierzęcych. Stosuje
się go w leczeniu przewlekłych zakażeń
bakteryjnych opornych na antybiotyki.
Bestatyna – działa immunomodulująco
w starczych niedoborach odporności
oraz zakażeniu HIV.
W lecznictwie stosuje się ponadto
wiele innych preparatów działających
pobudzająco na odporność ustroju,
określanych jako ogólnie tonizujące.
Są to preparaty naturalne – roślinne
i zwierzęce – które mogą wpływać na
układ immunologiczny. W większości są
one pochodzenia roślinnego, na bazie
m.in. aloesu, jeżówki, żeń-szenia, sadźca,
krwawnika, nagietka i rumianku, babki
lancetowatej czy ziela doględy wielkiej.
Wiele jest również immunostymulatorów
naturalnych pochodzenia zwierzęcego
– np. oleje rybie, produkty pszczele,
niektóre witaminy, pewne minerały itp.
Do grupy preparatów podnoszących
odporność organizmu należą też probiotyki oraz prebiotyki. Istotą działania
leczniczego immunostymulatorów jest
pobudzenie i wzmocnienie odporności
własnej – czyli uaktywnienie naturalnych
fizjologicznych mechanizmów obronnych
organizmu przed patogenami.
dr n. farm. Barbara Figura
13