wniosek o usunięcie delegacji nazwy domeny .gov.pl przez

Naukowa i Akademicka Sieć Komputerowa – instytut badawczy,
zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym pod nr 0000012938,
zwany dalej NASK
ul. Kolska 12
01-045 Warszawa
tel. +48 22 380 83 00
faks +48 22 380 83 01
e-mail: [email protected]
WNIOSEK O USUNIĘCIE DELEGACJI NAZWY DOMENY .GOV.PL
PRZEZ NASK
Data: ..........................................................................
Pełna nazwa Abonenta nazwy domeny: .........................................................................................................................................
Adres siedziby: ………………......................................................................................................................................................
NIP:………………….....................................................................................................................................................................
Reprezentant*: ................................................................................................................................................................................
Oświadcza, że od dnia** .......................................................... rezygnuje z utrzymywania przez NASK następującej
nazwy domeny:
(nie należy poprzedzać nazwą usługi www)
............................................................................... , której jest Abonentem.
Numer telefonu kontaktowego: ……………...............................................................................................................................
Adres e-mail do kontaktu: ..............................................................................................................................................................
pieczęć Abonenta
*
**
czytelny podpis reprezentanta(ów)
Reprezentant – osoba(y) umocowana(e) do składania oświadczeń woli w imieniu Abonenta, zgodnie z obowiązującą
zasadą reprezentacji.
W przypadku niewypełnienia pola lub wpisania w niniejsze pole daty wcześniejszej niż data doręczenia wniosku,
NASK uzna za datę rezygnacji datę wpływu pisma do siedziby NASK.
Wersja formularza 1.1