Oświadczenie sprawcy szkody

9. Stan mojej trzeŸwoœci oceni³.................................................................................... wynik .....................................................................................
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeñ S.A.
Vienna Insurance Group
10. Stan trzeŸwoœci kieruj¹cego pojazdem poszkodowanego.........................................................................................................................................
imiê, nazwisko osoby kieruj¹cej
oceni³ ...................................................................................................................... wynik.....................................................................................
OŒWIADCZENIE SPRAWCY SZKODY
11. Poszkodowany przyczyni³ siê do powstania szkody ................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
wed³ug oceny sprawcy, w jakim stopniu i dlaczego poszkodowany przyczyni³ siê do powstania szkody
Ja ..................................................................................................................................................................................................................................
12. Szkic sytuacyjny z miejsca powstania szkody:
imiê, nazwisko oœwiadczaj¹cego
przed powstaniem szkody
w czasie powstania szkody
bezpoœrednio po powstaniu szkody
......................................................................................................................................................................................................................................
adres - ulica, nr kodu, poczta, telefon
OŒWIADCZAM, ¯E:
1. W dniu
-
-
o godz.
:
w ............................................................................................................
nazwa miejscowoœci lub trasa
SPOWODOWA£EM SZKODÊ KOMUNIKACYJN¥ polegaj¹c¹ na .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
wymieniæ osoby poszkodowane oraz uszkodzone mienie
.....................................................................................................................................................................................................................................
Poszkodowanym jest: ...................................................................................................................................................................................................
imiê, nazwisko, (nazwa) poszkodowanego
.....................................................................................................................................................................................................................................
2. Okolicznoœci powstania szkody by³y nastêpuj¹ce: ......................................................................................................................................................
podaæ przyczynê kolizji (wypadku), jakie zasady ruchu zosta³y naruszone i przez kogo
13. Prawo jazdy posiadam od roku ............. kategorii .............. nr ............................. wydane przez ...........................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
14. Inne uwagi oœwiadczaj¹cego: ................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
OŒWIADCZENIE Z£O¯Y£EM ZGODNIE Z PRAWD¥ I NAJLEPSZA WIEDZ¥
.....................................................................................................................................................................................................................................
wymieniæ uczestników kolizji (wypadku), jakie manewry wykonali na drodze lub jakie zamierzali wykonaæ uczestnicy kolizji (wypadku)
.....................................................................................................................................................................................................................................
3. W pojeŸdzie poszkodowanego zniszczeniu uleg³y: ....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
wymieniæ elementy pojazdu, zakres uszkodzeñ cia³a mo¿liwy do oceny przez sprawcê szkody
.....................................................................................................................................................................................................................................
4. W pojeŸdzie sprawcy zniszczeniu uleg³y: ...................................................................................................................................................................
wymieniæ jak w pkt. 3
................................................................................................................................................
miejsce, data, podpis oœwiadczaj¹cego
OŒWIADCZENIE POSIADACZA POJAZDU
.....................................................................................................................................................................................................................................
5. Pomocy medycznej udzieli³: ......................................................................................................................................................................................
wymieniæ osoby poszkodowane, którym udzielono pomocy i kto udzieli³ pomocy
Jako posiadacz pojazdu*, w imieniu posiadacza pojazdu*, oœwiadczam, ¿e Pan ...........................................................................................................
......................................................................................kieruj¹cy pojazdem .................................................................................................................
marka, nr rejestracyjny
na podstawie ............................................................................powiadomi³ posiadacza w/w pojazdu o spowodowaniu szkody, zgodnie z podpisanym
.....................................................................................................................................................................................................................................
6. Pomocy technicznej udzieli³: .....................................................................................................................................................................................
wymieniæ pojazdy, którym udzielono pomocy i kto udzieli³ pomocy, w jakim zakresie
.....................................................................................................................................................................................................................................
zatrudnienia, u¿yczenia, inne
oœwiadczeniem. Wyra¿am zgodê na wyp³acenie odszkodowania z ubezpieczenia OC posiadacza pojazdu, polisa nr ....................................................
7. Zosta³em ukarany*, pouczony* przez ....................................................................................................................................................................
dok³adny adres policji
........................................... wydana przez ..................................................................................................................................................................
mandatem karnym w wysokoœci ....................................... z³, mandat przyj¹³em*, z³o¿y³em odwo³anie do .................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
nazwa, adres firmy ubezpieczeniowej
................................................................................................................................................
miejsce, data, imiê, nazwisko, stanowisko, podpis posiadacza pojazdu (ubezpieczonego)
* niepotrzebne skreœliæ
dok³adny adres policji
8. Dochodzenie prowadzi .............................................................................................................................................................................................
dok³adny adres policji
* niepotrzebne skreœliæ
IR/SZ/OSS/17