doc5 2 5 2 0 9 5 4 9 7 0 0 0 0 0 0 1 4 8 7 2 8 0 6 departamentadministra
download 
Reklamacja Transkrypt
5 2 5 2 0 9 5 4 9 7 0 0 0 0 0 0 1 4 8 7 2 8 0 6 departamentadministra
PŁATNIK WYPEŁNIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE DUśYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZG£OSZENIE DANYCH O CZ£ONKACH RODZINY DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 02. Nalepka ”R” 01. Numer NIP (wpisać bez kresek) 5 2 5 2 0 9 5 4 9 7 03. Numer PESEL 1) D E P A R T A M E N T 02. Numer REGON 0 0 0 0 0 0 1 4 8 7 2 8 0 6 04. Rodzaj dokumentu: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2 A D M I N I S T R A C Y J N Y 01. Numer PESEL 1) 02. Numer NIP (wpisać bez kresek) 03. Numer PESEL 1) 04. Numer NIP (wpisać bez kresek) MO N 11. Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną? Jeśli TAK, wpisać X. 12. Kod stopnia niepełnosprawności IV. B . A DRES ZA MIESZK A NIA (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niŜ adres zamieszkania ubezpieczonego) IV. B . A DRES ZA MIESZK A NIA 08. Symbol państwa - zagraniczny kod pocztowy (wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niŜ polski) _ PŁATNIK WYPEŁNIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE DUśYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZG£OSZENIE DANYCH O CZ£ONKACH RODZINY DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 03. Numer PESEL 1) 04. Numer NIP (wpisać bez kresek) 11. Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną? Jeśli TAK, wpisać X. 12. Kod stopnia niepełnosprawności V. B . A DRES ZA MIESZK A NIA (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niŜ adres zamieszkania ubezpieczonego) V. B . A DRES ZA MIESZK A NIA 08. Symbol państwa - zagraniczny kod pocztowy (wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niŜ polski) _ Owiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu Owiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem wiadomy(-ma) odpowiedzialnoci karnej Jestem wiadomy(-ma) odpowiedzialnoci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 1) Numer PESEL podaje się, o ile został nadany.
