wniosek - Veolia term

Wniosek o przyłączenie instalacji odbiorczej
c.o./cwu budynku odbiorcy
do miejskiej sieci ciepłowniczej
Veolia Tarnowskie Góry
ul. Zagórska 173
42-600 Tarnowskie Góry
DB-00-00-VTRG-01
Strona : 1
Tarnowskie Góry, dnia ………………………………
/4
Veolia Tarnowskie Góry Sp. z o.o.
42-600 Tarnowskie Góry ; ul. Zagórska 173
Telefon (032) 285-92-82 Fax (032) 381-19-05
e-mail: [email protected]
WNIOSEK
o przyłączenie instalacji odbiorczej c.o./c.w.u. budynku odbiorcy do miejskiej sieci ciepłowniczej
Veolia Tarnowskie Góry Sp. z o.o.
Podstawa prawna – rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007 r. w sprawie szczególnych
warunków funkcjonowania systemów ciepłowniczych ( Dz.U. z 2007 r. nr 16, poz.92 )
A. Dane Wnioskodawcy :
Nazwa Wnioskodawcy
Adres Wnioskodawcy
Dane rejestrowe
(dla osób prawnych)
NIP
Regon
KRS
Dowód osobisty
A1. Dane osobowe
(dla osób fizycznych)
PESEL
seria
numer
Posiadany tytuł prawny do
korzystania z obiektu (własność,
dzierżawa, umowa najmu)
Upoważniony Przedstawiciel
Wnioskodawcy (jeśli inny niż
Wnioskodawca)
Imię i nazwisko
Nr telefonu
Data aktualiz. 2015-03-06
Wniosek o przyłączenie instalacji odbiorczej
c.o./cwu budynku odbiorcy
do miejskiej sieci ciepłowniczej
Veolia Tarnowskie Góry
ul. Zagórska 173
42-600 Tarnowskie Góry
DB-00-00-VTRG-01
Strona : 2
Adres
/4
E-mail
B. Informacje dotyczące obiektu przewidzianego do przyłączenia :
Adres obiektu (jeśli nie nadano, to
podać nr działki)
Przeznaczenie obiektu
Nr księgi wieczystej lub nr umowy
najmu / dzierżawy
2
Powierzchnia ogrzewalna mieszkalna
[m ]
Powierzchnia ogrzewalna
niemieszkalna
/wys.kond.<5m/ [m ]
/wys.kond.>5m/ [m ]
Podpiwniczenie
Istnieje*
nie istnieje*
2
2
B1.
Ilość kondygnacji /oprócz piwnic/
Wysokość kondygnacji
[m]
Kubatura ogrzewalna budynku
[m ]
3
Ilość mieszkań (dot. budynku
wielorodzinnego)
Lokalizacja pomieszczenia przyłącza
B2.
Zapotrzebowanie mocy na cele
Wymagane param.
Instalacji odbiorczej
centralnego ogrzewania *
/
przygotowania ciepłej wody
użytkowej*
[MW]
Uwagi
[ºC]
wentylacji*
inne*
Data aktualiz. 2015-03-06
Wniosek o przyłączenie instalacji odbiorczej
c.o./cwu budynku odbiorcy
do miejskiej sieci ciepłowniczej
Veolia Tarnowskie Góry
ul. Zagórska 173
42-600 Tarnowskie Góry
DB-00-00-VTRG-01
Strona : 3
B3.
Planowany termin rozpoczęcia
dostawy ciepła
B4.
Uwagi dodatkowe
/4
C. Wymagane załączniki:
Dokument potwierdzający tytuł prawny Wnioskodawcy do korzystania z obiektu do którego będzie
dostarczone ciepło z sieci ciepłowniczej.
Odpis z Księgi Wieczystej
Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny w skali, określający usytuowanie obiektu względem istniejącej
sieci ciepłowniczej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu z zaznaczonym usytuowaniem
pomieszczenia węzła ciepłowniczego.
- dla spółek z o.o. spółek akcyjnych, spółek jawnych, spółek partnerskich, spółek
komandytowo – akcyjnych:
a. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego /ważny na okres 6 miesięcy od dnia wydania go
przez Sąd/,
b. odpis nadania numeru NIP, REGON
C1. - dla spółek cywilnych
a. aktualny odpis z ewidencji przedsiębiorców/prowadzony przez gminę właściwą dla miejsca
zamieszkania wspólnika / ważny 6 miesięcy od dnia wydania/
b. odpis nadania numeru NIP, REGON
c. odpis umowy spółki
- dla przedsiębiorców prowadzących jednoosobowo działalność gospodarczą:
a. aktualny odpis z ewidencji przedsiębiorców/prowadzony przez gminę właściwą dla miejsca
zamieszkania przedsiębiorcy / ważny 6 miesięcy od dnia wydania/,
b. odpis nadania numeru
NIP, REGON
- dla wspólnot mieszkaniowych:
a. uchwała wspólnoty o wyłonieniu zarządu,
Data aktualiz. 2015-03-06
Wniosek o przyłączenie instalacji odbiorczej
c.o./cwu budynku odbiorcy
do miejskiej sieci ciepłowniczej
Veolia Tarnowskie Góry
ul. Zagórska 173
42-600 Tarnowskie Góry
DB-00-00-VTRG-01
Strona : 4
/4
b. uchwała wspólnoty/ lub zarządu/ o wyłonieniu zarządcy wspólnoty.
c. odpis statusu wspólnoty
d. odpis nadania NIP, REGON wspólnoty, a w przypadku zarządcy aktualny odpis z właściwego
rejestru /KRS lub rejestru przedsiębiorców/ w którym ujawniono podmiot lub osobę fizyczną prowadzącą
działalność w zakresie zarządu nieruchomościami oraz odpis NIP, REGON.
*Niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu przygotowania, a następnie realizacji umów
i porozumień związanych z przyłączeniem oraz dostawą ciepła zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity : Dz.U.z 2014 r. poz 1182 z późniejszymi zmianami).
Administratorem Danych Osobowych jest Veolia Tarnowskie Góry Sp. z o.o. z siedzibą w Tarnowskich Górach,
42-600, ul. Zagórska 173.
..........................................................
Podpis i pieczęć przedstawiciela Wnioskodawcy
Data aktualiz. 2015-03-06