docPajęczno, dnia ........................... Nr wniosku
download 
Reklamacja Transkrypt
Pajęczno, dnia ........................... Nr wniosku
Pajęczno, dnia ........................... Nr wniosku ................................ WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna Art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r., poz. 645 t. j. z późn. zm.) i rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1041 t. j. z późn. zm.). 1. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1.1 Dane osobowe: nazwisko i imię .................................................................................................................................................... 1.2 Dokładny adres zamieszkania ..................................................................................................................tel................................. 1.3 NIP. .................................................... PESEL .............................................. stan cywilny .................................................... 1.4 Dowód osobisty: seria ....... numer ........................, wydany przez ............................................................................................... 1.5 Wykształcenie ...................................................... zawód wyuczony ............................................................................................ 1.5.1 wykonywany ostatnio ............................................................................................................................................................ 1.5.2 wykonywany najdłużej ......................................................................................................................................................... 1.6 Czy prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą, prywatne przedsiębiorstwo, posiadał/ła udziały w spółkach? TAK / NIE* 1.6.1 Jeśli TAK to jakiego rodzaju ....................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... 1.6.2 Jeśli TAK to jaki był powód jej zaprzestania .............................................................................................................................. 2.Opis planowanego przedsięwzięcia: 2.1 Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wraz z podaniem symbolu podklasy rodzaju działalności określonego zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności ( PKD). ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. 2.2 Kwota wnioskowanych środków ………………………………………………………………………………………….. *( niepotrzebne skreślić) Tytuł projektu: Realizator projektu: Powiatowy Urząd Pracy w Pajęcznie „Aktywizacja osób po 29 roku życia pozostających bez pracy w powiecie pajęczańskim (II)” Instytucja Pośrednicząca 1/9 2.3 Planowany termin rozpoczęcia działalności od chwili otrzymania środków: ……………………………………………………. 3. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej jakie zostaną poniesione od dnia zawarcia umowy oraz źródła ich finansowania: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Wyszczególnienie kosztów Wydatki ogółem Środki Własne Dofinansowanie Rodzaj zakupu (Środki trwałe*, wyposażenie **) Nowe Używane*** ............................... ............................... …………………… …………………………. ………………….. .............................. ............................... ………………….. …………………………. ………………….. ............................... .............................. …………………. ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ .......................................... ............................... ............................... .............................. .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ......................................... .............................. ............................... .............................. .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ .......................................... ............................... ............................... ............................... .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ......................................... .............................. ............................... ............................... .............................. ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ ........................................... ................................ ............................... .............................. ................................ ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ ........................................... ................................ ............................... ............................... ................................ ........................................... ................................ ............................... .............................. ................................ ........................................ ................................ Razem: Adaptacja pomieszczenia Opłaty .............................. ........................................... ................................ Wpis do ewidencji .............................. ....................................... ................................ Zezwolenie na sprzedaż alkoholu .............................. ......................................... ................................ Licencje .............................. ......................................... .............................. Inne (jakie?) ....................................... .............................. ........................................... ................................ ............................................................ ............................. ....................................... ................................ Razem: Towary (materiały) Inne (jakie?) ....................................... …………………. ………………………… …………………. OGÓŁEM: * środki trwałe – to maszyny , urządzenia, przyrządy, których cena nabycia przekracza 3 500,00 zł, a okres użytkowania jest dłuższy niż jeden rok. ** wyposażenie – to maszyny, urządzenia, przyrządy, narzędzia, wartości niematerialne i prawne, których cena nabycia jest równa lub niższa niż 3 500,00 zł. *** używane rzeczy przy rozliczeniu muszą zawierać opinię rzeczoznawcy majątkowego, nie dopuszcza się zakupów od współmałżonka, krewnych w linii prostej lub bocznej, powinowatych w linii prostej lub bocznej, poręczycieli i ich współmałżonków. 2/9 3.1 Posiadam następujące maszyny, urządzenia, sprzęt, wyposażenie: .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... 3.2 Posiadam gotówkę w kwocie: .................................................................................................................................................. 3.3 Patenty, licencje, koncesje, zezwolenia, inne uprawnienia zawodowe niezbędne lub pożądane do prowadzenia przedsięwzięcia (wymienić rodzaje wymaganych uprawnień; kopie jako załączniki): ......................................................................................................................................................................................................... ……….............................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3.4 Doświadczenie zawodowe wnioskodawcy przydatne w podejmowanej działalności (kopie jako załączniki): ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ ………............................................................................................................................................................................................ 4. Finansowanie przedsięwzięcia z wnioskowanych środków: 4.1 Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania:. Lp. Rodzaj wydatku Cena brutto .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ............................................................................................................................................................ .................................................. .......... ........................................................................................................................................................... .................................................. . RAZEM 3/9 5. Dane dotyczące lokalizacji planowanego przedsięwzięcia: 5.1 Dokładne określenie miejsca gdzie będzie prowadzona działalność gospodarcza (dokładny adres, telefon/fax.): ….................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ 5.2 Liczba pomieszczeń i powierzchnia. ..................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... 5.3 Tytuł prawny lokalu: własne/użyczane/najem/umowa przedwstępna najmu/ (kopia jako załącznik) ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. 5.4 Działania na rzecz dostosowania lokalu na planowaną działalność? (np. remonty lub adaptacja pomieszczeń, uzyskanie pozwoleń itp.).......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................. ..…......................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………….. 5.5 Określenie konkurencji dla planowanej działalności gospodarczej: 5.5.1 Znaczenie lokalizacji podejmowanej działalności: .............................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………..………........................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 5.5.2 Firmy prowadzące podobną działalność będące konkurencją w najbliższej okolicy, w kraju: . …................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 5.5.3 Sposoby na konkurowanie z istniejącymi podmiotami, własne atuty dla osiągnięcia powodzenia działalności (cena, jakość, dostępność usług, dojazd do klienta, itp.) ..................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 6. Przewidywane efekty ekonomiczne planowanego przedsięwzięcia: 6.1 Przewidywana wielkość sprzedaży lub przychodów z usług? 6.1.1 w okresie jednego miesiąca: ......................................................................................................................................................................................................... 6.1.2 w okresie roku: ........................................................................................................................................................................................................ 6.1.3 posiadane wstępne umowy zawarte z odbiorcami i dostawcami (kopie jako załączniki): ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... 4/9 6.2 Planowana kalkulacja kosztów i przychodów z podejmowanej działalności: I. w okresie miesiąca PRZYCHODY: 1 Ze sprzedaży towarów 2 Ze sprzedaży usług 3 Ze sprzedaży produktów RAZEM PRZYCHODY: II. 1 zakup towarów handlowych 2 zakup materiałów i surowców 3 koszt usług zleconych 4 wynagrodzenia i koszty pochodne 5 materiały nieprodukcyjne 6 amortyzacja 7 czynsz i dzierżawa opłaty za lokal 8 9 10 energia elektryczna paliwo (lub koszty dojazdów środkami komunikacji publicznej) reklama 11 koszty administracyjne 12 koszty telekomunikacyjne 13 koszty remontów KOSZTY: 14 koszty bankowe w tym: 15 - prowizje - odsetki od kredytów ubezpieczenia w tym: 16 17 - osobowe - majątkowe usługi obce – podać jakie (np. usługi księgowe, transportowe itp.) inne – podać rodzaj kosztów RAZEM KOSZTY: III. DOCHÓD BRUTTO (PRZYCHODY – KOSZTY) IV. ZUS V. podatek dochodowy VI dochód netto 7 Zabezpieczenie zwrotu otrzymanych środków z Funduszu Pracy: 7.1 Proponuję zabezpieczenie zwrotu otrzymanych środków w postaci:* a) poręczenia, b) weksla z poręczeniem wekslowym (aval), c) gwarancji bankowej, d) zastawu na prawach lub rzeczach, e) blokady środków zgromadzonych na rachunku bankowym, f) aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. * zakreślić właściwe 5/9 W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym należy podać następujące dane: a) dane pierwszego poręczyciela imię i nazwisko …………………………………………………………………………stan cywilny……………….... data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………... adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………… seria i nr dowodu osobistego …………………………………………numer telefonu………………………………… nazwa i adres zakładu pracy …………………………………………………………………………………………… miesięczny dochód brutto ( średnia z ostatnich 3 m – cy)……………………………………………………………. okres zatrudnienia * …………………………………………………………………………………………………….. stan majątkowy a) rozdzielność majątkowa b) wspólnota ustawowa Uwaga: W przypadku posiadania rozdzielności majątkowej przed podpisaniem umowy należy doręczyć stosowny dokument. b) dane drugiego poręczyciela imię i nazwisko …………………………………………………………………………stan cywilny……………….... data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………... adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………… seria i nr dowodu osobistego ……………………………………………numer telefonu...…..………………………… nazwa i adres zakładu pracy …………………………………………………………………………………………… miesięczny dochód brutto ( średnia z ostatnich 3 m – cy)……………………………………………………………. okres zatrudnienia * …………………………………………………………………………………………………….. stan majątkowy a) rozdzielność majątkowa b) wspólnota ustawowa Uwaga: W przypadku posiadania rozdzielności majątkowej przed podpisaniem umowy należy doręczyć stosowny dokument. * dotyczy osób zatrudnionych na umowę o pracę ......................................................... /podpis Wnioskodawcy/ 8 Oświadczenia. 8.1 Ochrona danych osobowych: Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 t. j. z późn. zm.), wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych. ................................................................. / miejscowość i data/ ......................................................... /podpis Wnioskodawcy/ 8.2 Pomoc publiczna: Zostałem poinformowany, iż dofinansowanie ma charakter pomocy publicznej i stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Wnioskodawca, który otrzyma środki uznany zostanie za beneficjenta pomocy. W przypadku uznania pomocy za przyznaną bezprawnie lub wykorzystania pomocy niezgodnie z jej przeznaczeniem, na beneficjencie pomocy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej wraz z odsetkami w trybie określonym w Rozdziale 4 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2007. 59. 404. z późn. zm.). .................................................................... /miejscowość i data/ ................................................ /podpis Wnioskodawcy/ 6/9 8.3 Oświadczenie o złożeniu wniosku: Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. ........................................................ /podpis pracownika Urzędu/ ................................................................ / data i podpis Wnioskodawcy/ 8.4 Wnioski sporządzone nieprawidłowo lub niekompletne nie będą rozpatrywane. 8.5 Informacje powyższe składam uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, który brzmi : „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat”. ........................................................ ................................................................. / podpis pracownika Urzędu/ / data i podpis Wnioskodawcy/ 8.6 Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z „Regulaminem przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej” i akceptuję jego warunki. ........................................................ /podpis pracownika Urzędu/ ................................................................. /data i podpis Wnioskodawcy/ 8.7 Deklaruję, iż po 12 miesięcznym obowiązkowym okresie prowadzenia działalności gospodarczej będę ją dalej prowadził przez co najmniej …………………….. miesięcy. ........................................................ /podpis pracownika Urzędu/ ................................................................. /data i podpis Wnioskodawcy/ Załączniki: 1. Lista przewidywanych miesięcznych przychodów. 2. Oświadczenie wnioskodawcy o spełnieniu warunków rozporządzenia. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 4. Opis podejmowanej działalności. 5. Dokumenty poświadczające tytuł prawny lokalu. 6. Dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji , umiejętności oraz doświadczenia zawodowego. Kolejne załączniki stanowią kopie dokumentów przytoczonych w poszczególnych częściach wniosku oraz te, na które powołuje się Wnioskodawca. Przy składaniu wniosku należy okazać oryginały dokumentów do wglądu; kopie stanowią załączniki do wniosku (załączniki kolejno ponumerowane). 7/9 Załącznik Nr 1 Informacje do pkt. 6.1.1 PRZEWIDYWANY MIESIĘCZNY PRZYCHÓD Lp. Nazwa towaru/ usługi 1. 2. Przewidywana Cena jednostkowa miesięczna sprzedaż /w szt./ 3. 4. Razem /iloczyn kol. 3 i 4/ 5. RAZEM: ...................................................... /podpis wnioskodawcy/ 8/9 Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Miejscowość, data ...................................................................................... Imię i nazwisko ...................................................................................... Adres ...................................................................................... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych zgodnie z art. 233 § 1 K.K. oświadczam, że spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1041 t. j. z późn. zm.) ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ nie otrzymałem/łam bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku /w przypadku jego posiadania/ – zakończyłem/łam działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;* nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; nie byłam/em karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; nie złożyłam/em wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy; w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku po skierowaniu podjąłem/podjęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie, wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), nie korzystałam/em/ korzystałem/am* w roku bieżącym i poprzedzających go 2 latach z pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. 2007. 59. 404, z późn. zm.) - w przypadku otrzymania pomocy należy złożyć stosowne zaświadczenia; nie korzystałem z innej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis; prawdziwość powyższych oświadczeń potwierdzam własnoręcznym podpisem ............................................................................ * niepotrzebne skreślić 9/9
