Wzór wniosku

F-265(3)
Legionowo, dnia ..............................................r.
.........................................................................
(pieczątka przedsiębiorcy)
Urząd Miasta Legionowo
Wydział Gospodarki Komunalnej
ul. marsz. Józefa Piłsudskiego 41
05-120 Legionowo
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi
zwierzętami na terenie Gminy Miejskiej Legionowo
1. Wnioskodawca:
Nazwa......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Adres ......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
NIP (numer identyfikacji podatkowej) ..................................................................................................
nr PESEL i nr dowodu osobistego lub REGON ....................................................................................
Wnioskodawca prowadzi działalność na podstawie wpisu do:
 krajowego rejestru sądowego
 ewidencji działalności gospodarczej
 rejestru spółdzielni
 inne
2. Określenie przedmiotu i obszaru wykonywanej działalności: ochrona przed bezdomnymi zwierzętami
na terenie Gminy Miejskiej Legionowo
3. Określenie środków technicznych jakimi dysponuje wnioskodawca w celu zapewnienia prawidłowego
wykonywania działalności objętej wnioskiem:
a) rodzaje środków jakie będą używane do wyłapywania zwierząt ......................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
b) środki transportu wyłapanych zwierząt .............................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
1/2
4. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
od ......................................................................
do ........................................................................
(zezwolenie wydaje sie na czas oznaczony nie dłuższy niż 10 lat – art. 9 ust.1b ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)
Załączniki którymi mogą być kserokopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnioną
osobę:
1. zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub o wpisie do Krajowego Rejestru
Sądowego, ponadto w przypadku spółek cywilnych – umowę spółki, stowarzyszeń – statut stowarzyszenia
lub inne dokumenty określające status prawny przedsiębiorcy;
2. dokumenty potwierdzające prawo do dysponowania środkami technicznymi służącymi do prowadzenia
działalności;
3. dokument poświadczający tytuł prawny do terenu, na którym zlokalizowane są obiekty do czasowego
przetrzymywania wyłapanych bezdomnych zwierząt przed przewiezieniem ich do schroniska oraz baza
transportowa;
4. dokument potwierdzający stałą współpracę z lekarzem weterynarii;
5. dokumenty potwierdzające kwalifikacje osób zatrudnionych przy wyłapywaniu ;
6. zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na
ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.
UWAGA:
Za wydane zezwolenie zapłatę opłaty skarbowej w wysokości 616,00 zł dokonuje się gotówką w kasie
Urzędu Miasta ul. marsz. Józefa Piłsudskiego 41
lub bezpośrednio na rachunek Urzędu Miasta
Getin Noble Bank SA 44 1560 0013 2380 6993 5000 0001
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej wnioskodawca zobowiązany jest przedstawić z chwilą złożenia
wniosku o wydanie zezwolenia.
Prawidłowość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
......................................................................
podpis wnioskodawcy
Działając na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
2014. 1182 j.t.) uprzejmie informuję, że:
1.
Pana (i) dane osobowe znajdują się w zbiorze danych prowadzonych przez Urząd Miasta Legionowo, ul. marsz.
Józefa Piłsudskiego 41, 05-120 Legionowo.
2.
Celem zbierania danych jest prowadzenie zadań wynikających z ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
3.
Ma Pan (i) prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
4.
Obowiązek podania danych wynika z ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
....................................................................................
data i podpis wnioskodawcy
2/2