zgłoszenie zamiary budowy
Transkrypt
zgłoszenie zamiary budowy
................................................. (miejscowość i data) Adresat: Starosta Starogardzki u l. Kościuszki 17 83–200 S t a r o g a r d G d. ....................................................... (nazwa i adres organu administracji architektoniczno-budowlanej) Zgłoszenie zamiaru budowy oraz wykonywania robót budowlanych nie objętych obowiązkiem uzyskania pozwolenia na budowę Na podstawie przepisów art. 30 ust 1 pkt 1, 2, 3, 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późniejszymi zmianami) ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres) zgłasza zamiar wykonania robót budowlanych określonych według poniższej charakterystyki . • Roboty budowlane będące przedmiotem niniejszego zgłoszenia obejmują: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. (nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej, określić rodzaj, zakres i sposób wykonania robót) • Rozpoczęcie wykonywania robót budowlanych nastąpi dnia: ........…........................................................... (patrz – uwagi) • (1) Rozbiórka tymczasowego obiektu budowlanego nastąpi dnia: : ................................................................. (termin ten dotyczy obiektów tymczasowych przewidzianych do rozbiórki przed upływem 120 dni, patrz – uwagi) Uwagi : W zgłoszeniu określić termin rozpoczęcia robót, który nie może być krótszy niż 30 dni licząc od dnia doręczenia zgłoszenia tutejszemu organowi administracji. Zgłoszenie zamiaru realizacja tymczasowych obiektów budowlanych, niepołączonych trwale z gruntem i przewidzianych do rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce w terminie określonym w niniejszym zgłoszeniu, ale nie później niż przed upływem 120 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu, wymaga określenia w zgłoszeniu terminu rozbiórki obiektu. Do niniejszego zgłoszenia dołączam załączniki: 1. oświadczenie, pod rygorem odpowiedzialności karnej, o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 2. szkice, rysunki opisane i podpisane przez osobę zgłaszającą zamiar wykonania robót budowlanych oraz oznaczone jako załączniki do zgłoszenia o numerze: .................................................................................... 3. mapę geodezyjną dla celów informacyjnych (lub rysunek zagospodarowania działki) z przedstawieniem istniejącego i planowanego sposób zagospodarowania terenu, z zaznaczeniem lokalizacji obiektu budowlanego będącego przedmiotem zgłoszenia, całość opisana i podpisana przez osobę zgłaszającą zamiar wykonania robót budowlanych oraz oznaczona jako załącznik do zgłoszenia o numerze: .......................................................................................................................................................................... 4. Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami : .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 5. Projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez 6. , projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane Projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane, uzgodniony z rzeczoznawcą do spraw (1), (2) zabezpieczeń przeciwpożarowych 7. (1), (3) , Projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane (1), (4) . ................................................................... (podpis osoby zgłaszającej zamiar wykonania robót) ________________________________________________________________________________________ (1) Niepotrzebne skreślić. Dotyczy zamierzenia polegającego na realizacji przyłączy do budynków: elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych (3) Dotyczy zamierzenia polegającego na realizacji instalacji zbiornikowych na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o pojemności do 7 m3, przeznaczonych do zasilania instalacji gazowych w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych. (4) Dotyczy zamierzenia polegającego na budowie obiektów małej architektury w miejscach publicznych. (2)