Zapis na Akcje Oferowane spółki K2 Internet Spółka Akcyjna

Zapis na Akcje Oferowane spółki K2 Internet Spółka Akcyjna
......................................................, dnia ........................... roku
(miejscowość)
(data)
Niniejszy dokument stanowi zapis na Akcje Oferowane spółki K2 Internet Spółka Akcyjna z siedzibą w
Warszawie. Akcje Oferowane są akcjami zwykłymi na okaziciela, o wartości nominalnej 1,00 zł (jeden złoty)
kaŜda, przeznaczonymi do nabycia w drodze Publicznej Oferty, na warunkach określonych w Prospekcie
emisyjnym K2 Internet S.A. i niniejszym formularzu zapisu.
Zapisy na Akcje Oferowane będą przyjmowane na liczbę Akcji Oferowanych nie mniejszą niŜ 50 sztuk (zapis na
liczbę Akcji Oferowanych mniejszą niŜ 50 sztuk będzie uznany za niewaŜny). Zapisy składane na podstawie
Zaproszeń do objęcia (nabycia) Akcji Oferowanych kierowanych do Inwestorów na zasadach określonych w
Prospekcie na liczbę Akcji Oferowanych większą niŜ liczba Akcji Oferowanych do objęcia (nabycia) na podstawie
Zaproszeń w ramach Oferty Publicznej będą uwaŜane za zapisy na liczbę Akcji Oferowanych równą liczbie Akcji
Oferowanych do objęcia (nabycia) na podstawie Zaproszeń w ramach Oferty Publicznej. Zapisy składane bez
Zaproszeń do objęcia (nabycia) Akcji Oferowanych kierowanych do Inwestorów na zasadach określonych w
Prospekcie na liczbę Akcji Oferowanych większą niŜ liczba Akcji Oferowanych do objęcia (nabycia) bez
Zaproszeń w ramach Oferty Publicznej będą uwaŜane za zapisy na liczbę Akcji Oferowanych równą liczbie Akcji
Oferowanych do objęcia (nabycia) bez Zaproszeń w ramach Oferty Publicznej.
INWESTOR:
.........................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub firma (nazwa))
Adres siedziby / zamieszkania: ................................................................................................
(miasto, kod pocztowy, ulica, nr budynku, nr lokalu)
Adres do korespondencji: ........................................................................................................
(miasto, kod pocztowy, ulica, nr budynku, nr lokalu)
Numer REGON lub właściwego rejestru / PESEL*: ........................................................................
Numer dowodu osobistego/paszportu: ..........................., kraj wystawienia paszportu: .....................
Numer faksu: +.....(.......) .........................., Nr telefonu kontaktowego: +....... (.......).....................,
Dane osób reprezentujących Inwestora:
1. .........................................., zamieszkały: ..................................................................,
(imię i nazwisko)
(kraj, miasto, kod pocztowy, ulica, nr budynku, nr lokalu)
legitymujący się dowodem osobistym/paszportem: ..........................., PESEL: .........................,
(seria i numer)
2. .........................................., zamieszkały: ....................................................................,
(imię i nazwisko)
(kraj, miasto, kod pocztowy, ulica, nr budynku, nr lokalu)
legitymujący się dowodem osobistym/paszportem: ..............................., PESEL: ....................,
(seria i numer)
Uwaga! Zapis moŜe być podpisany wyłącznie przez osoby uprawnione do składania oświadczeń w imieniu
Inwestora: (a) zgodnie z reprezentacją Inwestora lub (b) na podstawie stosownego pełnomocnictwa
upowaŜniającego do złoŜenia niniejszego zapisu.
1.
Status dewizowy Inwestora
2.
Czy Inwestor został umieszczony na Liście Wstępnego Przydziału i skierowane do niego zostało Zaproszenie
po ustalonej Cenie Emisyjnej.
rezydent
tak
|_|
|_|
nierezydent
nie
|_|
|_|
3.
Numer Zaproszenia do złoŜenia zapisu |_|_|_| (dotyczy tylko Inwestorów, którzy otrzymali Zaproszenie)
4.
Ilość Akcji Oferowanych wskazana w Zaproszeniu: ............................................................
(dotyczy tylko Inwestorów, którzy otrzymali Zaproszenie)
5.
Ilość Akcji Oferowanych objętych zapisem: ...............................................................................
słownie:...............................................................................................................................
po Cenie Emisyjnej..................................................................................................................
kwota wpłaty na Akcje Oferowane.............................. słownie........................................................
6.
Forma wpłaty:
gotówką |_|
7.
przelewem na rachunek
|_|
Forma zwrotu wpłaty w przypadku nieprzydzielenia wszystkich lub części Akcji Oferowanych lub w razie
niedojścia Oferty Publicznej do skutku
gotówką |_|
przelewem na rachunek
|_|
nazwa rachunku .....................................................................................................................
nr rachunku ..........................................................................................................................
w banku/biurze maklerskim.......................................................................................................
Uwaga: W przypadku podania niepełnego lub niewłaściwego numeru rachunku Emitent lub osoby działające za
Emitenta nie ponoszą odpowiedzialności za nieterminowy zwrot wpłaty. Zwrot wpłaty następuje bez
jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia
formularza zapisu ponosi Inwestor
Oświadczenia Inwestora:
•
Ja niŜej podpisany(a), oświadczam, Ŝe zapoznałem(am) się z treścią Prospektu K2 Internet S.A. i akceptuję
warunki Publicznej Oferty oraz zapoznałem(am) się i akceptuję brzmienie Statutu Spółki oraz wyraŜam
zgodę na przystąpienie do Spółki. WyraŜam zgodę na przydzielenie mi Akcji Oferowanych lub przydzielenie
mi mniejszej ilości Akcji Oferowanych niŜ deklarowana w zapisie lub nie przydzielenie ich wcale, zgodnie z
zasadami opisanymi w Prospekcie.
•
W zakresie w jakim mnie to dotyczy oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz, Ŝe dane na formularzu
zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe przysługuje mi prawo do wglądu do moich
danych osobowych oraz ich poprawiania.
•
W zakresie w jakim mnie to dotyczy oświadczam ponadto, Ŝe wyraŜam zgodę na przekazywanie objętych
tajemnica zawodową moich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie
zapisem na Akcje Oferowane przez Oferującego – Sprzedającym oraz Emitentowi, w zakresie niezbędnym
do przeprowadzenia emisji Akcji serii H i sprzedaŜy Akcji Zbywanych oraz, Ŝe upowaŜniam te podmioty do
otrzymania tych informacji.
.......................................
data i podpis Inwestora
.....................................................................
data przyjęcia oraz podpis przyjmującego zapis
........................................................................................
pieczęć podmiotu przyjmującego zapis i wpłaty na Akcje Oferowane
Dyspozycja Deponowania Akcji Oferowanych spółki K2 Internet Spółka Akcyjna
Proszę o zdeponowanie na moim rachunku papierów wartościowych nr ...................................................
prowadzonym przez:
.........................................................................................................................................
(pełna nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych)
na rzecz:
.....................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela rachunku)
wszystkich przydzielonych mi Akcji Oferowanych spółki K2 Internet Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie.
Zobowiązuję się do poinformowania na piśmie POK, w którym dokonałem zapisu, o wszelkich
zmianach dotyczących mojego rachunku papierów wartościowych.
................................................................... ...................................................................
.
.
Data i podpis Inwestora
data i pieczęć domu maklerskiego oraz podpis
pracownika POK