tutaj - Urząd Gminy Zalesie

….........................................
…......................................
/Data wpływu wniosku/
/Numer ewidencyjny wniosku/
Wypełnia Gminny Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół w Zalesiu
________________________________________________________________________________________________________________________
Wójt Gminy
Zalesie
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów na rok szkolny
2010/2011 STYPENDIUM SZKOLNE
I. WNIOSKODAWCA
Imię
Nazwisko
Pesel
Miejsce zamieszkania
Numer telefonu
II. UCZEŃ
Imię
Nazwisko
Pesel
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Imię ojca
Imię matki
Miejsce zamieszkania
III. INFORMACJA O SZKOLE
Nazwa szkoły
Adres szkoły
Rodzaj szkoły
Klasa
IV. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA DO SZKOŁY
Zaświadczam, że.............................................................. uczęszcza do klasy/jest słuchaczem.............
/imię i nazwisko ucznia/
szkoły...........................................................................................w........................................................
/nazwa szkoły/
/miejscowość/
….................................
/data/
….....................................
/pieczęć i podpis Dyrektora/
V. INFORMACJA O INNYCH STYPENDIACH
Oświadczam, że uczeń otrzymuje/nie otrzymuje* inne stypendium socjalne ze środków
publicznych.
Jeśli otrzymuje......................................................................................................................................
/ rodzaj stypendium, kwota, na jaki okres przyznane /
* właściwe zakreślić
-1
-
VI. UZASADNIENIE WNIOSKU*
•
•
•
•
•
•
•
•
•
niepełnosprawność
bezrobocie
ciężka długotrwała choroba
wielodzietność
alkoholizm
narkomania
rodzina niepełna
zdarzenie losowe
inne............................................................................................................................................
VII. FORMA UDZIELENIA STYPENDIUM*
•
•
•
•
całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych poza zajęciami realizowanymi w szkole /art. 90 d pkt 2 ust 1/
pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu
podręczników, przyborów szkolnych, ubrania, obuwia sportowego /art. 90 d pkt 2 ust. 2/
całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza
miejscem zamieszkania / art. 90 d ust.4 / dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych/
świadczenie pieniężne – pokrycie kosztów dożywiania, dojazdu do szkoły, zakwaterowania
VIII. FORMA PRZEKAZANIA STYPENDIUM
Proszę o przekazanie stypendium na podany rachunek bankowy :
…..........................................................................................................................................
…..................................
/podpis/
IX. ZAŁĄCZNKI DO WNIOSKU *
Do wniosku dołączam następujące dokumenty :
1)
Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości zarobków netto za miesiąc
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
2) Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o innych osiąganych dochodach
3) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy ( z prawem lub
bez prawa do zasiłku)
4) Oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nieosiąganiu dochodów od osób
niezarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy
5) Oświadczenie o osiąganych dochodach z pracy dorywczej
6) Zaświadczenie o pobieranych świadczeniach z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej
lub decyzja przyznająca świadczenie
7) Zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego (liczba hektarów przeliczeniowych)
lub ksero nakazu podatkowego
8) Przy pobieraniu renty bądź emerytury odcinek renty/emerytury z miesiąca
poprzedzającego złożenie wniosku
* właściwe zakreślić
-2-
X. OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM
GOSPODARSTWIE DOMOWYM
Lp
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa Miejsce
wobec wnioskodawcy pracy/nauki
Razem członków rodziny.....................
XI. OŚWIADCZENIE
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, iż dokumenty, na
których podstawie zadeklarowałem(łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez
okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach danych
objętych wnioskiem.
….........................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
ZESTAWIENIE DOCHODU RODZINY......................................................................................
/IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY/
DOCHÓD Z PRACY
DOCHÓD Z
EMERYTURY,
RENTY
POWIERZCHNIA
GOSPODARSTWA
ROLNEGO W HA
PRZELICZENIOWY
CH
ŚWIADCZENIA
ALIMENTY
POMOCY
STYPENDIA
SPOŁECZNEJ(zasiłki INNE
rodzinne,
pielęgnacyjne, dodatki
mieszkaniowe, fundusz
alimentacyjny)
RAZEM
…................................ ….................................
(podpis
osoby
z (podpis
pracownika
referatu podatkowego) GOPS)
Liczba członków rodziny ….....osób/y
Dochód na osobę ….......................zł
Liczba złożonych wniosków..........sztuk
Zalesie, dnia.....................................2010 r.
….........................................................
/pieczątka i podpis pracownika dok. Wyliczenia/
-3-
Objaśnienia:
>
Dochód ustala się w oparciu o ustawę z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
( Dz.U.Nr.64, poz.593, Nr 99, poz.1001 i Nr 273, poz.2703 )
1. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie
wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez
względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych
przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
2. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia
socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.
3. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowana podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od
osób fizycznych – za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie
podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym
Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne
niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że:
a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości
wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz
od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na
ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenie społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia
wniosku,
b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochodów
ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik
prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby;
2)opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów
osiąganych przez osoby fizycznie – za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a
jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy
wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.
4. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem,
przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód
podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich
dochodów.
5. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach
określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez
naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości:
1) przychodu
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł – w przypadkach, o których mowa
w ust. 6;
5) odliczonych od dochodów składek na ubezpieczenia społeczne;
6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku;
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem
pozarolniczej działalności gospodarczej.
6. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w
przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na
podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie
opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
7. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł.
8. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumują się.
9. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z
pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
4)
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając
od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
10. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z
pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez
okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód.
11. W przypadku uzyskania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku
Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.
-4-
Katalog wydatków ponoszonych na cele edukacyjne
podlegających całkowitej lub częściowej refundacji w ramach stypendium szkolnego
Refundacji podlegają następujące wydatki :
1) udział w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania
2) udział w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą
3) udział w organizowanych przez szkołę wyjściach (np. do instytucji kultury, wycieczki szkolne, „zielona szkoła”
4) związane z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, przez uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów
(zakwaterowanie w bursie, internacie lub stancji, posiłki w ramach żywienia zbiorowego dojazd do szkoły/ kolegium środkami
komunikacji zbiorowej)
5) zakup podręczników ujętych w szkolnym zestawie podręczników
6) zakup tornistra lub plecaka lub torby szkolnej (jedna sztuka na rok szkolny)
7) zakup obuwia sportowego nie więcej niż 150 zł na zajęcia wychowania fizycznego (co najwyżej po jednej parze obuwia sportowego
zewnętrznego i po dwie pary obuwia halowego, w każdym z okresów : wrzesień-grudzień oraz styczeń-czerwiec)
8) zakup stroju na zajęcia wychowania fizycznego dres lub koszulka i spodenki sportowe (w cenie brutto nie wyższej niż 150,00 zł w każdym
z okresów : wrzesień-grudzień oraz styczeń-czerwiec)
9) zakup stroju na zajęcia wychowania fizycznego prowadzone na basenie : strój kąpielowy, klapki, czepek (w łącznej cenie brutto nie
wyższej niż 150,00 zł w każdym z okresów: wrzesień-grudzień oraz styczeń-czerwiec)
10) zakup artykułów szkolnych(np. piórnik, zeszyty, bloki, papier kolorowy, papier kancelaryjny, papier milimetrowy, bibuła, brystol,
flamastry, nożyczki, taśma klejąca, korektory, przybory geometryczne, kredki, farby, pędzle, klej, ołówki, długopisy, pióra, gumki,
temperówki, kalkulatory, plastelina, modelina, itp.).
11) zakup przyborów do nauki zawodu
12) zakup słowników, encyklopedii, atlasów, lektur szkolnych
13) zakup tablic matematycznych, fizycznych, chemicznych, geograficznych, itp.
14) zakup tuszy do drukarek, multimedialnych programów edukacyjnych, pokrycie kosztów abonamentu internetowego
15) zakup komputera, oprogramowania (system operacyjny, oprogramowanie biurowe – edytory tekstu, arkusze kalkulacyjne, itp.) oraz
urządzeń peryferyjnych do komputera (monitor, drukarka, skaner, urządzenie wielofunkcyjne, pendrive, głośniki, mikrofon, modem,
router, kamera internetowa)
16) zakup okularów korekcyjnych
17) zakup biurka, krzesła do biurka, lampki na biurko
18) określone zarządzeniem dyrektora szkoły dodatkowe wydatki związane z :
a) profilem nauki
b) zakupem stroju galowego wymaganego przez szkołę
Faktury za inne artykuły niż te wymienione w katalogu nie będą brane pod uwagę.
Faktura powinna być wystawiona na ojca lub matkę dziecka.
Faktura za artykuły szkolne powinna być rozpisana na poszczególne pozycje.
Do każdej decyzji powinny być dołączone faktury na kwotę równą lub wyższą niż kwota decyzji.
-5-