Załącznik Nr 3 - Pa-Co-Bank

1).
2).
.........................................................................
...............................................................
/imię i nazwisko, imię ojca/
/imię i nazwisko, imię ojca/
...........................................................................
..................................................................
/seria i nr dowodu osobistego,
data wydania, przez kogo wydany/
..........................................................................
/seria i nr dowodu osobistego,
data wydania, przez kogo wydany/
.................................................................
/nr PESEL/
/nr PESEL/
............................................................................
..................................................................
/adres zamieszkania, telefon/
............................................................................
/adres zamieszkania, telefon/
..................................................................
/miejsce zatrudnienia, telefon/
/miejsce zatrudnienia, telefon/
Bank Spółdzielczy Towarzystwo
Oszczędnościowo – Pożyczkowe
„PA–CO–BANK” w Pabianicach
WNIOSEK O UDZIELENIE/PODWYŻSZENIE/ODNOWIENIE
KREDYTU KONSUMENCKIEGO/W ROR/UNIKONCIE/ OKOLICZNOŚCIOWEGO*
1. Wnioskuję o udzielenie/podwyższenie/odnowienie kredytu konsumenckiego w kwocie
.......................złotych (słownie złotych:.............................................................................................),
na okres od ......................................................... do .................................................................,
2. Wnioskowany kredyt zobowiązuję się spłacić:
- w .............. ratach miesięcznych (kapitał i odsetki liczone od malejącego kapitału*),
płatnych do …………………. każdego miesiąca.
3. Jako zabezpieczenie kredytu proponuję (zaznaczyć właściwe):
1) weksel własny „in blanco”
2) poręczenie wekslowe
3) inne
..........................................................................................
4. Informacja o rodzinie Wnioskodawcy i źródłach stałego dochodu we wspólnym gospodarstwie
domowym:
a) łączny dochód miesięczny netto / ze wszystkich źródeł/ gospodarstwa domowego wynosi
:........................................ zł, dochód miesięczny netto przypadający na jedną osobę
wynosi:....................................... zł.
5. Oświadczam, że zadłużenie z tytułu kredytów i pożyczek udzielonych przez BS PA-CO-BANK i
inne banki, osoby i instytucje pozabankowe wynosi: .................. zł, /słownie złotych:
...................................................................................................................................................
/
i
zostanie spłacone w terminie do dnia: ..................................................... . *)
Raty ww. kredytów lub pożyczek oraz innych stałych obciążeń miesięcznych dochodów / np.
alimenty/ w okresie korzystania z kredytu wynoszą: ..................................................... zł. *)
6. Nie ubiegam się / ubiegam się o kredyt/ o kredyty, pożyczki w innych bankach lub instytucjach
pozabankowych w kwocie ................. w ..................*,
7. Załączam do wniosku: *)
1) zaświadczenie o dochodach Kredytobiorcy
2) zaświadczenie o dochodach poręczyciela
3) oświadczenie poręczyciela
4) inne: ....................................................................................................................... .................
„Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących
tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank
czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej
informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz
innych ustaw”.
Wiarygodność podanych we wniosku informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.
1)
2)
..................................., dnia ...............................
..................................................
/ miejscowość/
/ czytelny podpis Wnioskodawcy/
..................................................................................
/ podpis pracownika Banku przyjmującego wniosek/
*) niepotrzebne skreślić
1) Wyżej wymienione dane osobowe będą wykorzystywane do przetwarzania danych z uwzględnieniem postanowień ustawy z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133,poz.883 z późn. zm.) przez administratora danych, którym
jest
BS „PA–CO–BANK” z siedzibą w Pabianicach, ul. Pułaskiego 8
2) Celem zbierania danych osobowych przez BS „PA–CO–BANK” jest zawarcie i realizacja umowy o kredyt konsumencki gotówkowy.
3) Jednocześnie BS „PA–CO–BANK” informuje, (Panią/Pana) o prawie wglądu do danych osobowych oraz ich poprawiania, na warunkach
określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.
4) Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym przez przepisy Prawa bankowego oraz inne przepisy prawa.
5) Dane osobowe podawane są dobrowolnie, jednakże ich podanie jest niezbędne do zawarcia umowy kredytu.
O Ś WI AD C ZE N I E K R E DY TO B IO R C Y
I.
Oświadczam, iż jestem świadomy ponoszenia ryzyka zmienności stopy procentowej oraz że Bank
przedstawiając mi swoją ofertę poinformował mnie o kosztach obsługi kredytu w przypadku niekorzystnej
zmiany stopy procentowej w formie przedstawionej mi symulacji obrazującej w szczególności:
1) koszty obsługi kredytu przy aktualnym poziomie stopy procentowej, od której zależy jej
oprocentowanie,
2) koszty obsługi ekspozycji kredytowej przy wzroście stopy procentowej, od której zależy jej
oprocentowanie o 400 punktów bazowych,
3) koszty obsługi ekspozycji kredytowej przy wzroście stopy procentowej, od której zależy jej
oprocentowanie w skali odpowiadającej różnicy między maksymalnym i minimalnym poziomem stopy
procentowej w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
II.
Oświadczam, iż jestem świadomy ponoszenia ryzyka zmiany cen rynkowych zabezpieczeń kredytu oraz że
Bank poinformował mnie, że w przypadku znaczącego (o minimum 25%) obniżenia wartości przyjętego
zabezpieczenia w okresie trwania umowy kredytu w stosunku do wartości z dnia podpisania umowy o
kredyt może zwrócić się do mnie z wnioskiem o:
1) ustanowienie dodatkowego zabezpieczenia kredytu
2) zmianę zabezpieczenia kredytu
3) renegocjowanie warunków umowy o kredyt
............................................................
(data i czytelny podpis Kredytobiorcy)
Oświadczenie przyjąłem:
..................................................................
(data, imię i nazwisko pracownika Banku)
* niepotrzebne skreślić