Gliwice, dnia ...................... ZGŁOSZENIE ZBYCIA POJAZDU ZA

Gliwice, dnia ......................
ZGŁOSZENIE ZBYCIA POJAZDU ZA GRANICĘ
Starostwo Powiatowe w Gliwicach
Wydział Komunikacji i Transportu
................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko/nazwa
................................................................................................................................................................................
PESEL/REGON
................................................................................................................................................................................
adres zamieszkania/siedziba
Zgłaszam zbycie pojazdu:
Marki:
........................................................................................................................
Nr rejestracyjny
........................................................................................................................
Nr nadwozia/podwozia/ramy
........................................................................................................................
Rok Produkcji
........................................................................................................................
Dane nabywcy pojazdu:
..................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko/nazwa
..................................................................................................................................................................................
adres zamieszkania/siedziba
......................................
(podpis)
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art.233 kodeksu karnego
oświadczam, że tablice rejestracyjne o numerze......................(.....szt), dowód rejestracyjny, karta pojazdu*
zostały przekazane ..................................................................................................................................................
Oświadczam, że pojazd został/nie został zarejestrowany za granicą*.
Załączniki: /zaznaczyć właściwy kwadrat/
 Umowa/faktura potwierdzająca zbycie pojazdu
 Tablice /dowód rejestracyjny/ karta pojazdu
 Dokument potwierdzający zarejestrowanie pojazdu za granicą
 Wniosek o wyrejestrowanie pojazdu
 ....................................................................................................
.
.........................................................................
(podpis)
Oświadczenie zostało odebrane przez
:
.........................................................................
(pieczątka i podpis)
POUCZENIE:
Art.233 & 1 kk:
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
.....................................................................
.
* niepotrzebne skreślić.
(podpis)
.