doczałacznik do procedury SA-58
download 
Reklamacja Transkrypt
załacznik do procedury SA-58
Załącznik do procedury SA-58 Referat Handlu i Usług Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa, tel.: 012-616-9316 WNIOSEK Wydanie zgody na wjazd i postój wozu transmisyjnego radia lub telewizji na drogach wewnętrznych Rynku Głównego, Małego Rynku i Placu Szczepańskiego w przypadkach nie dających się wcześniej przewidzieć - po godz. 1530 oraz w weekendy i święta 1. Wnioskodawca: a) Imię, nazwisko ............................................................................................................................................................................. b) reprezentuje firmę – nazwa firmy: ............................................................................................................................................................................. ……………………………….............................................................................................................................. c) adres siedziby................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. d) adres do korespondencji…………………………………………………………………………………… .............................................................................................................................................................................. e) tel. ……………………………………….. ……………………………….………………………. 2. Nazwa przedsięwzięcia: ........................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 3. Pojazd marki: …….…………….………………..…… o nr rej.: ................................................................. o d.m.c. (do 3,5 tony albo powyŜej) ............................. ……………..………… ……………….…........ ........................................ ..................................... ..................................... ................................... 4. Miejsce postoju: ………………………………………………………………………...……………………... w godzinach: .......................................................................................................................................................... 5. Oświadczenie Zobowiązuję się ponieść koszty usunięcia wszelkich szkód spowodowanych przedsięwzięciem oraz ponosić pełną odpowiedzialność za szkody wyrządzone osobom trzecim, w związku z wykonywanymi czynnościami. data : ............................. ........................................................... podpis wnioskodawcy
