Plik PDF PDF

Wzór Sprawozdania z rozchodu środków odurzających i substancji psychotropowych II-P,
III-P ( Rp. w ) w aptekach ogólnodostępnych w 2008 r.
....................................................
Pieczątka apteki z adresem i nr telefonu )
......................................................
adres e-mail....................................
L.p
Nazwa środka odurzającego, lub psychotropowego
1.
Morphinum sulfas inj.0,01g /mlx 1amp.
( Morphini sulfas )
Morphinum sulfas inj.0,02g /ml x 1amp.
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,01 g x 1 tabl. pow. o zm. uwal.
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,03 g x 1 tabl. pow. o zm. uwal.
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,06 g x 1 tabl. pow. o zm. uwal.
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,1 g x 1 tabl. pow. o zm. uwal
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,2 g x 1 tabl. pow. o zm. uwal.
( Morphini sulfas )
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,01 g x 1 tabl.
( Morphini sulfas )
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,03 g x 1 tabl.
( Morphini sulfas )
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,06 g x 1 tabl.
( Morphini sulfas )
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,1 g x 1 tabl.
( Morphini sulfas )
Sevredol 20 mg tab. pow. o przed. uwal. x 1 tabl.
( Morphini sulfas )
Durogesic system transderm.4,2mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 25ug/h
Durogesic system transderm.8,4mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 50ug/h
Durogesic system transderm.12,6mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 75ug/h
Durogesic system transderm.16,8mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 100ug/h
System transdermalny 2,5mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 25 ug/h
System transdermalny 5mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 50ug/h
System transdermalny 7,5mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 75ug/h
System transdermalny 10mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 100ug/h
System transdermalny 4,125 mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 25ug/h
System transdermalny 8,25mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 50 ug/h
System transdermalny 12,375mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 75ug/h
System transdermalny 16,5 mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 100ug/h
System transdermalny 1,375mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 12,5 ug/h
System transdermalny 2,75mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 25ug/h
System transdermalny 5,50mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 50ug/h
System transdermalny 8,25 mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 75ug/h
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Rozchód w 2008 r. w
sztukach /gramach
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
System transdermalny 11 mg x 1 plaster
(Fentanyl TTS ) 100ug/h
Morphinum hydrochloricum- substancja w gramach
( Morphini hydrochloridum )
Codeinum phosphoricum - substancja w gramach
( Codeini phosphas )
Codeinum phosphoricum tabl. 0,02 g x 1tabl.
( Codeini phosphas )
Dolargan inj. 0,1g/2ml x 1amp
( Pethidini hydrochloridum )
Fortral 0,05 d x 1 tabl.
(Pentazocini hydrochloridum )
Pentazocinum inj. 0,03g/1ml x 1 amp.
( Pentazocini hydrochloridum )
Bunondol 0,2mg x 1tabl
( Buprenorphini hydrochloridum )
Bunondol 0,4mg x 1 tabl
( Buprenorphini hydrochloridum )
Bunondol inj. 0,3mg/1ml x 1 amp.
( Buprenorphini hydrochloridum )
Transtec TTS 20mgx 1 plaster
( Buprenorphinum )
Transtec TTS 30mg x 1 plaster
( Buprenorphinum )
Transtec TTS 40mg x 1 plaster
( Buprenorphinum )
Methadone hydrochloride 0,1% syrop x ml
( Methadonum )
Concerta 18mg x 1 tabl
( Methylphenidati hydrochloridum )
Concerta 36mg x 1 tabl
( Methylphenidati hydrochloridum )
Concerta 54mg x 1 tabl
( Methylphenidati hydrochloridum )
Uwagi.
Proszę o czytelne wypełnienie i odesłanie w terminie do 15 stycznia 2009 r.
Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny 40-074 Katowice, ul. Raciborska 15
tel. 032/208-74 83 lub Delegatura w Bielsku-Białej lub Częstochowie
1. W przypadku braku rozchodu proszę zostawić puste miejsce/ nie wpisywać zera /
2. Przeterminowanych i zutylizowanych środków odurzających i psychotropowych proszę nie
ujmować w rozchodzie.
3. Proszę o czytelną / aktualną pieczątkę apteki, nr telefonu / i podpis kierownika apteki.
4. W przypadku rozchodu środka nie ujętego w zestawieniu proszę wpisać w wolne miejsce.
5. FentaHexal TTS, Fentanyl TTS 25 mcg/h, 50mcg/h, 75mcg/h, 100mcg/h system
transdermalny wpisujemy od nr 17-20
6. Fentanyl -ratiopharm, Fentaratio, Fentanyl Actavis, Fentawin 25mcg/h, 50mcg/h, 75mcg/h,
100mcg/h i system transdermalny wpisujemy od nr 21-24
7. Fentanyl Matrifen12,5 mcg/h, 25mcg/h, 50mcg/h, 75mcg/h, 100mcg/h system transdermalny ,
wpisujemy od nr 25-29