Karta Klienta

Mmj
Nr
Siemianowice Œl¹skie
/2007
Karta Klienta
Dane Abonenta
Imiê:
Nazwisko:
Adres:
/
nr:
ulica:
-
kod:
miejscowoϾ:
Telefon kontaktowy:
E’mail:
Dokument stwierdzaj¹cy to¿samoœæ:
dowód osobisty
prawo jazdy
paszport
Seria i nr dokumentu:
PESEL:
Dane dotycz¹ce œwiadczenia us³ugi
Adres instalacji:
kod:
/
nr:
ulica:
-
miejscowoϾ:
Plan taryfowy:
S (49z³)
Termin p³atnoœci abonamentu:
do 5
Faktura VAT:
brak
M (59z³)
do 10
L (69z³)
XL (89z³)
XXL (119z³)
do 20 ka¿dego miesi¹ca
do 15
osobiœcie
e’mail
listownie
Proponowana nazwa konta e’mail:
Umowa na czas:
@mmj.pl
1 miesi¹c
-
MAC:
Uwagi:
12 miesiêcy
-
-
24 miesi¹ce
-
Promocja “Agent 2007”, klient polecony przez:
Monta¿ dn.
godz.
Zgadzam siê na umieszczenie moich danych osobowych w bazie klientów sieci
Przedsiêbiorstwa Handlowo-Us³ugowego MMJ Marcin Janos (DzU nr 133
pozycja. 883 z 1997r.) Oœwiadczam, ¿e wszystkie dane s¹ zgodne z prawd¹.
data i podpis
-