Wniosek o anulowanie wysyłki automatycznej

Wniosek o anulowanie wysyłki automatycznej
POLSKA
Synergy WorldWide Europe B.V. C/O HealthLink Europe, De Tweeling 20-22, 5215 MC's Hertogenbosch, The Netherlands
Darmowe połączenie z telefonu stacjonarnego 008001214847 • Faks 008001214848
Tel. stacjonarny: 223108771 • Faks 223108779 • E-mail [email protected] • Web pl.synergyworldwide.com
Imię i nazwisko
Nr ident.
OFFICE USE ONLY
Ja,
niniejszym żądam anulowania zamówienia w ramach programu wysyłki automatycznej z terminem nieokreślonym.
Przyjmuję do wiadomości, że anulując udział w programie wysyłki automatycznej, mogę utracić prawo do otrzymywania
prowizji, a całość nagromadzonych z tego tytułu należności może ulec utracie. Powód anulowania udziału w programie
wysyłki automatycznej to:
Podpis
Data
POLAND • REV0313