PKR_01_09_2016_oferta

Transkrypt

Załącznik nr 1
Formularz ofertowy
Ewa Bednarek Mały Inżynier
Grudzielec 47
63-440 Raszków
Wykonawca (Dane teleadresowe)
Imię i nazwisko Wykonawcy (lub nazwa)
Adres wykonawcy
NIP (dotyczy działalności gospodarczej)
PESEL (dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej
działalności gospodarczej
REGON (dotyczy działalności gospodarczej)
Adres do korespondencji
(jeżeli inny niż adres siedziby)
Osoba kontaktowa
Numer telefonu
Adres email
W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe nr PK/01/09/2016 składam ofertę na realizację usługi „Prowadzenie
zajęć dodatkowych w Gminie Karsin ” w ramach projektu "Akademia możliwości", nr RPPM.03.02.01-220134/15.
1. Oferta cenowa –dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą
Nr
ofert
y
części
owej
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Nazwa szkoły
Nazwa zajęć
Szkoła Podstawowa Osowo
Zespół Szkół Karsin
Zespół Szkół Wiele
Angielski na Pamięć
Język angielski
Język angielski
Język niemiecki
Język niemiecki
Laboratorium Kodowania
Niemiecki na Pamięć
Projekt edukacyjny przedstawienie dla
społeczności szkolnej
Liczba
godzin
Cena za 1 godzinę
lekcyjną pracy
prowadzącego
(cena netto)
Cena netto
za wykonanie usługi
w odniesieniu do
danej części
zamówienia
24,00
120,00
120,00
120,00
180,00
150,00
60,00
60,00
120,00
120,00
96,00
48,00
60,00
1
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Projekt edukacyjny szkolna
gazetka
Przedsiębiorczość z
wykorzystaniem gier
planszowych
wykorzystaniem gier
planszowych
Przyrodnicze laboratorium
Spotkanie z królową zajęcia z matematyki
Zajęcia logopedyczne
Zajęcia wyrównawczodydaktyczne
Półkolonie
Eksperymentalne
Półkolonie
Eksperymentalne
Półkolonie
Eksperymentalne
Półkolonie Elektronika
Półkolonie ROBO-lab
60,00
60,00
60,00
180,00
120,00
300,00
360,00
60,00
300,00
120,00
180,00
60,00
60,00
180,00
120,00
90,00
450,00
450,00
90,00
90,00
90,00
540,00
540,00
Razem:
Cena netto łącznie (PLN):
Podatek VAT (PLN):
Słownie cena netto (PLN):
Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem
w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 2. Na wezwanie Zamawiającego
zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.
______________________
Data
_______________________________________
Podpis
2
2. Oferta cenowa – dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej
Koszt całkowity (zawiera wynagrodzenie netto, podatek dochodowy, składki na ubezpieczenie społeczne
i zdrowotne opłacane przez zleceniobiorcę i zleceniodawcę).
Nr
oferty
części
owej
Nazwa szkoły
Nazwa zajęć
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Język angielski
Język angielski
Język niemiecki
Język niemiecki
Projekt edukacyjny szkolna
gazetka
wykorzystaniem gier
planszowych
wykorzystaniem gier
planszowych
Półkolonie
Eksperymentalne
Półkolonie
Eksperymentalne
Półkolonie
Eksperymentalne
Liczba
godzin
Cena za 1 godzinę
lekcyjną pracy
prowadzącego
(koszt całkowity)
Cena za wykonanie
usługi w odniesieniu
do danej części
zamówienia (koszt
całkowity)
24,00
120,00
120,00
120,00
180,00
150,00
60,00
60,00
120,00
120,00
96,00
48,00
60,00
60,00
60,00
60,00
180,00
120,00
300,00
360,00
60,00
300,00
120,00
180,00
60,00
60,00
180,00
120,00
90,00
450,00
450,00
3
32
33
34
35
36
90,00
90,00
90,00
540,00
540,00
Razem:
Koszt całkowity oferty cenowej (PLN):
Słownie koszt całkowity oferty cenowej (PLN):
Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem
w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 2. Na wezwanie Zamawiającego
zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.
______________________
Data
_______________________________________
Podpis
4
Załącznik nr 2 :Wykaz osób, którymi dysponuje wykonawca
Nr
części
1-3
4-5
6-7
8-10
11-12
13-15
16-17
Nazwa zajęć
Wykształcenie
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
Język angielski
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
Język niemiecki
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
wykorzystaniem gier
planszowych
21-23
Spotkanie z królową - zajęcia
z matematyki
24-25
26-28
Doświadczenie (liczba godzin
prowadzenia zajęć(*))
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
18-20
29-36
Imię i nazwisko
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
0 – 29h,
30 – 90h,
91 – 150h,
151 – 210h,
211 i więcej h
Półkolonie Eksperymentalne
(*)Liczba godzin w trakcie, których Wykonawca (lub wskazana przez niego osoba) prowadził zajęcia dydaktyczne dla uczniów szkół
podstawowych i/lub gimnajzlnych, w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, gdzie 1h rozumiana jest jako 45 min. W
przypadku wskazania przez wykonawcę większej liczby osób niż 1, jako doświadczenie należy przyjąć średnią arytmetyczną godzin
doświadzcenia wymienionych osób zaokrąglą do całości.
______________________
Data
_______________________________________
Podpis
5
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a___________________________________________________(nazwisko i imię), działając w
imieniu i na rzecz _________________________________________________________*
w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące „Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Karsin” w ramach
projektu "Akademia możliwości", nr RPPM.03.02.01-22-0134/15 oświadczam, że w odniesieniu do części, których
dotyczy oferta, określonych w formularzu ofertowym posiadam:
1. uprawnienia do wykonywania określonej działalności;
2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie;
3. dysponuję personelem spełniającym kryteria opisane w zapytaniu ofertowym punkcie V pkt. 1/ spełniam
kryteria opisane w zapytaniu ofertowym w punkcie V pkt 1.*;
4. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym do wykonania zamówienia.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Ofertowym są zgodne z
prawdą.
…………………………………………………………………….
(data)
…………………………………………………………………….
(podpis)
OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ
Ja, niżej podpisany/a___________________________________________________(nazwisko i imię), działając w
imieniu i na rzecz_____________________________________________________* oświadczam, że nie jestem
powiązany osobowo i/ lub kapitałowo z Bednarek Ewa Mały Inżynier. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe
rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań
w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z
przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, a Wykonawcą, polegające w szczególności
na:
a)
uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
b)
posiadaniu co najmniej 10% udziałów akcji;
c)
pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
d)
pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub
kurateli.
…………………………………………………………………….
(data)
*
…………………………………………………………………….
(podpis)
niepotrzebne skreślić
6

PKR_01_09_2016_oferta

Transkrypt

Podobne dokumenty

mł. asp. daniel mientki - pp karsin

Półkolonie żeglarskie

zobacz szczegółowe informacje

Informacja dotycząca obozu MDP w Garczynie

Integrujące Stowarzyszenie Jeden Świat im. Prof. Zbigniewa Religi

PKR_03_09_2016_wybor

Zapisz dziecko na półkolonie - Szkoła Podstawowa nr 45 w Sosnowcu

Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in

Sprawozdanie finansowe za rok 2014

Półkolonie Oferujemy półkolonie połączone z nauką jazdy konnej i