oświadczenie sytuacja materialna

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA
1. D A N E O S O B O W E W N I O S K O D A W C Y
Imię i nazwisko:
PESEL:
N u m e r te l e f o n u :
Ś wi a d o m y ( a ) o b o wi ą z k ó w w yn i k a j ą c yc h z a r t . 9 0 o u s t a w y o z m i a n i e u s t a w y o s y s t e m i e o ś wi a t y i u s t a w y o p o d a t k u
d o c h o d o w y m o d o s ó b f i z yc z n y c h o r a z o d p o wi e d z i a l n o ś c i k a r n e j p r z e wi d z i a n e j w a r t . 2 3 3 § 1 i 2 u s t a w y z d n i a 6 c z e r w c a
1 9 9 7 r . K o d e k s Ka r n y ( D z . U . z 1 9 9 7 r . N r 8 8 , p o z . 5 5 3 z p ó ź n . z m . ) z a z e z n a n i e n i e p r a wd y l u b z a t a j e n i e p r a wd y,
o ś wi a d c z a m c o n a s t ę p u j e : *)
2 . C ZŁ O N K O W I E M O J E J R O D ZI N Y S Ą Z O B L I G O W A N I D O P Ł A C E N I A A L I M E N T Ó W N A R Z E C Z
INNYCH OSÓB
S P O Z A G O S P O D A R S T W A D O M O WE G O : * * )
I m i ę i n a z w i s k o o s o b y z o b o w i ąz a n e j d o a l i m e n t a c j i
L.p.
M i e s i ęc z n a k w o t a z a s ąd z on y c h
alimentów
1.
2.
3.
4.
**) W przypadku płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego do oświadczenia należy dołączyć: - wyrok
zobowiązujący do płacenia alimentów oraz dokumenty potwierdzające dokonywanie wpłat np. przekazy, przelewy.
3 . R O D Z I N A S K Ł A D A S I Ę Z N I Ż E J WY M I E N I O N Y C H O S Ó B P O Z O S T A J Ą C Y C H W E WS P Ó L N Y M
GOSPODARSTWIE DOMOWYM:
N a z w i s ko i i mi ę
Data urodzenia
PESEL
L.p.
S t o p i e ń p o kr e w i e ńs t w a
wiek na dzień
01.09.2014 r.
1.
mąż/żona
2.
syn/córka, lat….
3.
syn/córka, lat...
4.
syn/córka, lat...
5.
syn/córka, lat...
6.
syn/córka, lat...
7.
syn/córka, lat...
8.
syn/córka, lat...
9.
syn/córka, lat...
10.
syn/córka, lat...
3 . 1 C z ł o n kow i e mo j e j r o d z i ny :
□ Są
□ N ie są
Oso b a mi zar ej e s tr o wa n y mi w
P o wia to wy m Ur z ęd zi e P rac y:
□ z p r a we m d o z a si łk u
□ b ez p r a wa d o za si łk u
W yma g a ne d o k u me n t y:

o ś wi ad c ze n ie
* Art. 90o ust. 1 „Rodzice dziecka otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu
przyczyn, które stanowiły p odstawę przyznania stypendium socjalnego".
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu p rowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozba -wienia
1 - wolności do lat 3".
Art. 233 § 2 Kodeksu Karnego „Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawni eń, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzecz enie".
3 . 2 D o c h o dy
NETTO r o d z i ny z mi e s i ąc a p o p r z e d z a j ąc e g o z ł o ż e ni e w ni o s k u w y ni os ł y :
3.2.1 Osiągnięte dochody opodatkowane:
Wymagane dokumenty:

oświadczenie o wysokości
dochodów netto za miesiąc
poprzedzający złożenie wniosku
(za sierpień )
zł 
oświadczenie o wysokości
dochodów netto za miesiąc
poprzedzający złożenie wniosku
( za sierpień )
zł 
oświadczenie o wysokości renty,
emerytury, świadczenia
przedemerytalnego
(za sierpień)
W yn a g r o d z e n i e z e s t o s u n k u p r a c y:
zł
□ TAK □ NIE
Z u mo w y z l e c e n i a , o d z i e ło :
□ TAK □ NIE
Z t yt u łu r e n t y, e m e r yt u r y l u b św i a d c z e ń
p r z e d e m e r yt a l n yc h :
□ TAK □ NIE
Z a s i łe k d l a b e z r o b o t n yc h :
zł
□ TAK □ NIE

3.2.2 Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej rozliczanej:
Wymagane dokumenty:
zł 
zaświadczenie z Urzędu
Skarbowego za poprzedni rok
podatkowy
zł 
oświadczenie o dochodzie w
miesiącu poprzedzającym złożenie
wniosku (za sierpień)
N a z a s a d a c h o gó l n yc h
□ TAK □ NIE
W fo r m i e z r yc z a łt o w a n e go p o d a t ku
d o c h o d o w e go :
oświadczenie wnioskodawcy o
wysokości uzyskanych świadczeń
dla bezrobotnych za miesiąc
poprzedzający złożenie wniosku
( za sierpień )
□ TAK □ NIE
zł
3.2.3 Osiągnięte dochody nieopodatkowane:
Wymagane dokumenty:
A l i m e n t y i ś w i a d c z e n i a a l i m e n t a c yj n e
zł 
oświadczenie wnioskodawcy o
wysokości uzyskanych alimentów i
świadczeń alimentacyjnych
zł 
oświadczenie wnioskodawcy o
wysokości uzyskanych świadczeń z
pomocy społecznej
zł 
oświadczenie wnioskodawcy o
wysokości pobieranego stypendium
□ TAK □ NIE
Ś wi a d c z e n i a u z ys k i w a n e z o p i e k i s p o ł e c z n e j
( z as i łe k r o dz i n ny z d o d a t ka m i ,
renty
s o c j a l n e , ś w i a d c z e n i a i z a s i ł ki p i e l ę gn a c yj n e ,
d o d a t ki m i e s z ka n i o w e )
□ TAK □ NIE
S t yp e n d i u m z w y łąc z e n i e m s t yp e n d i u m
s z ko l n e go
□ TAK □ NIE
3.2.4 Zasiłek okresowy lub stały z Pomocy Społecznej
□ TAK □ NIE
Wymagane dokumenty:
zł 
oświadczenie wnioskodawcy
wysokości pobieranego zasiłku
zł 
oświadczenie wnioskodawcy o
wysokości uzyskanych dochodów z
posiadanego gospodarstwa rolnego
3.2.5 Dochód z gospodarstwa rolnego:
o
Wymagane dokumenty:
□ TAK □ NIE
(250,00 zł z 1 ha przeliczeniowego )
3.2.6 Inne dochody:
Wymagane dokumenty:
zł 
W y m i e n i ć j a ki e : (np. praca dorywcza, pomoc
rodziny)
-2-
oświadczenie
wnioskodawcy
wysokości tych dochodów
o
4 . Ł Ą C Z N Y D O C H Ó D N E T T O R O D ZI N Y ( S u ma d o c ho d ów z po z . 3 . 2 . 1 , 3 . 2 . 2 , 3 . 2 . 3 , 3 . 2 . 4 , 3 . 2 . 5 , 3 .2 . 6 ) :
4 . 1 I l o ś ć o s ó b t wo r z ą c yc h w s p ó l n e go s p o d a r s t wo d o m o w e ( z go d n a z t a b e l ą z p o z . 3 ) :
4 . 2 M i e s i ę c z n a w ys o ko ś ć d o c h o d u n e t t o n a o s o b ę w go s p o d a r s t w i e d o mo w y m :
5. O Ś WI A D C ZE N I E W N I O S K O D A W C Y WY C H O W U J Ą C E G O D Z I E C K O :
O ś w i a d c z a m , ż e p o s i a d a m p e ł n i ę p r a w r o d z i c i e l s k i c h / j e s t e m o p i e ku n e m p r a w n y m d z i e c k a / d z i e c i
w y m i e n i o n yc h w e wn i o s ku w p k t . 2 .
……………............................
data i podpis wnioskodawcy
6. I N N E WA Ż N E I N F O R M A C J E M A J Ą C E W P Ł Y W N A S Y T U A C J Ę R O D Z I N N Ą I M A T E R I A L N Ą
UCZNIA:
…………………………………………..
data i podpis wnioskodawcy
…………………………………………………………...............
data i podpis osoby
przyjmującej oświadczenie
-3-