Pieczątka szpita]a zAMÓwIENlE INflENNE - RCKiK

Pieczątkaszpita]a
zAMÓwIENlE
INflENNE PREPARATU
IMMUNoGLoBULINY
ANTY- RhD
' '.. ..........
Nazwapodmiotuleczniczego...
Nanvisko i imię pacjentki :. ' ... .... ... ... ''.
PESEL; ...............
ROZPOZNANIE:
wskazania):
(prosimyo zaznaczenieodpowiedniegopunktu i podkleślenie
- 150 pg
1) Pońd fiziologicznydzieckaRhD + dodatniego
2) Poród patologiczny dziecka RhD + dodatniego(cięcie cesarskie,poród maltwęgo płodu'
. 300 pg
poród mnogi'poródz zabiegiemCredegolub z ręcznymwydobyciemłożyska)
3) Po porcnieniu samoistnym lub przerwarriuciąży,po inwazyjnej diaglostyce pręnatalnej
(amniopunkcja,biopsja kosmówki' kordocenteza),po usunięciu ciąĄ pozamacicznej.
w przypadku zagazającego poronienia lub porodu pŻędwczesnego, przebiegającego
z krwawieniemz dróg rodnych oraz po wykonaniu oblotu fewnętrznęgopłodu:
a) do 20 tygodnia ciązy - 50 pg
ciązy l50pg'
b) po 20 tygodniu
i n n e .: . . . . . . . , . . . . . . . . . . . 1 . ' . . . ' . . ' . . . . . . . . . . . . . ' . .
Grupa krwi pacjentkiw ukladzieABO i RhD:.'....................'
Data i wynik i badaniaprzeciwcialanty-RhD:.......' '.. '...........
Data i godzinaporodu (poronienia):
Antyg€n Rh D u dziecka :... ... ' ... ' .. ' ... ...
data
Miejscowość'
Podpis i pieczątkaordynatora
@ąg3iProsimy o dokładnewypełnieniewszystkich rubryk ( w1rnóg Ministelstwa
Zdrowia).
Brak wymaganychdanych spowodujewstrzymanievydania preparatu.
F-DE-08
6 do soP 10/DE/01;
nr 3 E lll f dnia13'01.20]
Zał|cz.lik