wniosek

Pisz, dnia……………………………
WNIOSEK
□
□
O ZAREJESTROWANIE SPRZĘTU DO AMATORSKIEGO POŁOWU RYB *
O ZAREJESTROWANIE SPRZĘTU PŁYWAJĄCEGO POSIADANEGO PRZEZ UPRAWNIOENGO DO RYBACTWA *
DANE WŁAŚCICIELA SPRZĘTU
..........................................................................................................................................................................................
/ Imię (Imiona) Nazwisko /
..........................................................................................................................................................................................
/ Miejsce stałego zamieszkania, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu /
DANE O SPRZĘCIE
..........................................................................................................................................................................................
/ Rodzaj sprzętu np. ponton, łódź, rower wodny,…/
................. X.................
/ Wymiary: długość x szerokość /
..........................................................................................................................................................................................
/ Materiał, z którego jest wykonany sprzęt np. drewno, plastik, metal, guma,…/
..........................................................................................................................................................................................
/ Rodzaj napędu np. wiosłowy, silnik elektryczny, silnik spalinowy,…/
1
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
)
/ Moc silnika (KM/kW ) max do 27KM (20KW)/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/ Miejsce stacjonowania łodzi np. nazwa jeziora, adres,…/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/ Pochodzenie sprzętu np. poprzedni właściciel, miejsce zakupu, samoróbka,…/
Oświadczam, iż w/w sprzęt pływający stanowi moją własność.
Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego wpis do rejestru ww. sprzętu. Załączam dowód
wniesienia
opłaty
skarbowej
17
zł
na
konto
Urzędu
Miejskiego
w
Piszu
28 9364 0000 2002 0007 2065 0001, tytułem „za wydanie potwierdzenia rejestracji sprzętu”.
1
) do zarejestrowania łodzi z silnikiem koniecznie należy podać typ wielkość i moc silnika w przeciwnym wypadku
łódź zarejestrowana zostanie bez silnika
........................................................................
/ Podpis składającego wniosek /
* właściwe zaznaczyć ( X)