Oświadczenie w trybie art. 801

Sygn.akt KM ……..………/………….
Data …………………………
KOMORNIK SĄDOWY
PRZY SĄDZIE REJONOWYM
LUBLIN-WSCHÓD W LUBLINIE Z/ W ŚWIDNIKU
PAWEŁ PARADZIŃSKI
UL. LOTNICZA 3, 20-322 LUBLIN
TEL. 81 442 72 43;
WEZWANIE DO ZŁOŻENIA WYJAŚNIEŃ – art. 801, 761 kpc
Ja niżej podpisany/a wzwany/a w trybie art. 801, 761 k.p.c., oświadczam co następuje:
1. IMIĘ I NAZWISKO ......................................................................................................................
2. IMIONA RODZICÓW....................................................................................................................
3. DATA URODZENIA ...........................................r. w ....................................................................
4.MIEJSCE ZAMIESZKANIA .........................................................................................................
ul.....................................................................................................................................................
lokal w miejscu zamieszkania/zameldowania jest własnością:
........................................................................................................................................................
5. ADRES DO KORESPONDENCJI ....................................................................................................
ul.....................................................................................................................................................
6. PESEL ......................................................
7. NIP ............................................................
8. DOWÓD OSOBISTY: seria.................. nr......................................................................................
9. RACHUNEK BANKOWY (nr konta) .............................................................................................
(bank) ............................................................................................................................................
10. PRACUJĘ .................................................................................................................................
(nazwa firmy i adres)
................................................................z wynagrodzeniem w kwocie ...................... zł brutto.
11. NIE PRACUJĘ:
a) w PUP jestem zarejestrowany z prawem do zasiłku, w kwocie ...................................... zł,
b) w PUP jestem zarejestrowany bez prawa do zasiłku.
c) nie jestem zarejestrowany/a w PUP.
13. PROWADZĘ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ POD NAZWĄ .......................................................
......................................................................................................................................................
z siedzibą w: ................................................................................................................................
14. UTRZYMUJE SIĘ Z INNYCH ŹRÓDEŁ (np. umowy zlecenia, o dzieło, agencyjna, praca na
umowę nieformalną, praca dorywcza, itp.):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
15. MAJĄTEK:
- nieruchomości ..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
nr KW ..........................................................................................................................................
- ruchomości ................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- pojazdy mechaniczne (podać markę, rocznik, model, rodzaj nadwozia, numer rejestracyjny,
rodzaj paliwa, kolor nadwozia, czy pojazd ma hak, czy jest wyposażony w instalację LPG):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- wierzytelności/inne prawa
dzierżawy, itp.):
majątkowe (akcje, obligacje, dochody z tytułu najmu,
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
DEKLARUJĘ SPŁATĘ ZADŁUŻENIA ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................
TEL. KONTAKTOWY ............................................................................
………………………………………
Czytelny podpis