Formularz medyczny - Lecznica Dzieci i Dorosłych

pediatryczny formularz medyczny
dziecka operowanego w systemie chirurgii krótkoterminowej
NZOZ Lecznica Dzieci i Dorosłych
Szpital im. I. Mościckiego
Informacja telefoniczna: 32 241 36 29, 32 246 02 45, lub: [email protected]
41- 500 Chorzów, Powstańców 27
niewypełnienie pediatrycznego formularza medycznego dyskwalifikuje Państwa dziecko z zabiegu operacyjnego
informacje, których Państwo udzielacie są istotne dla bezpieczeństwa Waszego dziecka. Prosimy o staranne udzielenie odpowiedzi, dając sobie
odpowiednią ilość czasu do namysłu
prosimy o wpisywanie odpowiedzi LITERAMI DRUKOWANYMI
jeżeli jakieś pytanie jest nie zrozumiałe, prosimy pozostawić je bez odpowiedzi
schorzenia: jeżeli którekolwiek z niżej
wymienionych dotyczy Twojego dziecka
zaznacz pole obok
wcześniejsze leczenie, dziecko było:
hospitalizowane:________________________
nos, uszy, gardło,
operowane:____________________________
problemy ze słuchem, infekcje uszu
znieczulane ogólnie _____________________
zapalenie migdałków
______________________________________
częsty nieżyt nosa
dziecko przebywało na oddziale intensywnej terapii
bóle gardła
układ oddechowy
kaszel, świsty przy oddychaniu
!
należy zabrać karty wypisowe
częste zapalenia oskrzeli
astma
zapalenie płuc
gruźlica
układ sercowo-naczyniowy
dziecko NIE zostało zaszczepione
(brakuje szczepienia) lub NIE przeszło:
WZW typu B (żółtaczka typy B)
dziecko bardzo łatwo męczy się
zdiagnozowana wada serca
zdarzają sie omdlenia
układ moczowo-płciowy
dziecko moczy się w nocy
często oddaje mocz
uskarża na ból przy oddawaniu moczu
stwierdzono infekcje układu moczowego
układ nerwowy
dziecko jest leczone w poradni specjalistycznej:
kardiologicznej
neurologicznej
alergologicznej
innej:____________________________________
utrata przytomności
padaczka
drgawki
bóle głowy
zawroty głowy
układ krwionośny, limfatyczny
leki stosowane w leczeniu stałym u dziecka:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
przedłużające się krwawienia po skaleczeniach,
leczeniu stomatologicznym
samoistne krwawienia z nosa
łatwo powstające sińce przy lekkich urazach
inne krwawienia:_________________________
alergie
skąd się państwo dowiedzieli o
Szpitalu im. Mościckiego
znajomi
ranking szpitali
ulotki / reklama w prasie
internet
inne ___________________________________
pokarmowe (produkty mleczne, soja, orzeszki)
pyłki, kurz, sierść zwierząt
leki:____________________________________
jad owadów
inne:___________________________________
data i czytelny podpis rodzica / opiekuna
prawnego
_____________________________________
Informacje dla rodziców / opiekunów prawnych
dziecka operowanego w Szpitalu im. I. Mościckiego w Chorzowie
NZOZ Lecznica Dzieci i Dorosłych
Szpital im. I. Mościckiego
Informacja telefoniczna: 32 241 36 29, 32 246 02 45, lub: [email protected]
41- 500 Chorzów, Powstańców 27
Po konsultacji specjalistycznej dziecka i zakwalifikowaniu do leczenia w ramach chirurgii krótkoterminowej
należy wpisać się na listę pacjentów oczekujących w Rejestracji Głównej L.D.D. Szpitala.
W wyznaczonym dniu zabiegu o godzinie ............. dziecko z rodzicem lub opiekunem prawnym powinno zgłosić się
w L.D.D. Szpitalu.
Wymagane dokumenty / informacje:
• skierowanie do Szpitala wypisanym przez lekarza
• dokument potwierdzający prawo do świadczeń z NFZ – druk RMUA1,
druk RMUA uzyskasz od swojego pracodawcy. Więcej informacji na: www.zus.pl
• kartę chipową,
• książeczkę zdrowia dziecka
• zaświadczenie potwierdzające szczepienia przeciw WZW typu B,
• kserokopie posiadanej dokumentacji medycznej (wypisy, zdjęcia TK, rezonansu magnetycznego lub RTG),
• opinia o stanie zdrowia dziecka od lekarza POZ (załączony druk)
• kwestionariusz medyczny wypełniony przez rodzica / opiekuna (załączony druk)
• PESEL dziecka
• dane konieczne do wystawienia wniosku o opiekę dzieckiem
• aktualną konsultację lekarza specjalisty (dotyczy dzieci leczonych w poradniach specjalistyczych)
W dniu przyjęcia dziecko powinno:
• być zdrowe, bez cech aktywnego zakażenia
minimum 3 tygodnie od ostatniego szczepienia i 6 tygodni od przebycia choroby zakaźnej
• pozostawać na czczo (tzn. bez jedzenia i picia, dzieci starsze – 8 godzin, niemowlęta – 6 godzin)
Wymagane badania laboratoryjne:
• morfologia z rozmazem,
• czas i wskaźnik protrombinowy,
• czas APTT
• czas INR
Badania można wykonać w LDD Szpitalu w dniu przyjęcia lub 1-7 dni przed planowaną datą zabiegu o godzinie 07.15.
Możliwe jest również dostarczenie wyniki badań z innych laboratoriów analitycznych (nie starsze niż 7 dni)
Pozostałe informacje
• prosimy o zabranie rzeczy osobistych koniecznych przy pobycie w szpitalu (piżama, papcie, przybory toaletowe)
• z dzieckiem na stałe może przebywać tylko jedna osoba, która uzgodniła i zaakceptowała świadczenia pobytowe
• prosimy o wnikliwą analizę i wypełnienie wszystkich ankiet, które otrzymacie Państwo do domu, są one istotne
dla bezpieczeństwa Państwa dziecka
Drogi Pacjencie ! W przypadku rezygnacji lub zmiany terminu prosimy o pilny kontakt
nr 32/241-36-29 lub 32/246-04-44, na to miejsce czeka inne chore dziecko.
Zgodnie z ustawa z 2004 o świadczeniu usług zdrowotnych ze środkow publicznych art. 20, pkt. 10 – w celu otrzymania jednego swiadczenia opieki
zdrowotnej na podstawie skierowania pacjent moze wpisac sie na jedna liste oczekujacych.