wniosek prace interwencyjne NOWY

Miejscowość i data
pieczęć firmowa wnioskodawcy
POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE
Centrum Aktywizacji Zawodowej
Ul. Strzegomska 7
59-400 Jawor
WNIOSEK
o zorganizowanie prac interwencyjnych
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj.
Dz.U. 2015 poz. 149 z późn. zm.), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zmianami), Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji
kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U.2014, poz. 864), rozporządzenia Komisji (UE)
nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L
352 z 24.12.2013 r.), rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107
i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym.
Wnioskodawca jest zainteresowany*:
Refundacją kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenie społeczne
przez okres do 6 miesięcy (art. 51.1, 51.2 ustawy)
Refundacją kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenie społeczne
przez okres do 12 miesięcy (art. 51.3, 56.1 ustawy)
* należy zaznaczyć
x w odpowiednim polu
1. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Nazwa i adres Pracodawcy
2. Telefon
3. E-mail
4. NIP
5. Nazwa Banku i nr konta
Fax
REGON
PKD
6. Forma organizacyjno-prawna
7. Forma opodatkowania
8. Rodzaj prowadzonej działalności
9. Data rozpoczęcia działalności
10. Stopa ubezpieczenia wypadkowego
%
1
11. Wypłata wynagrodzenia u pracodawcy następuje (zaznaczyć odpowiednio):
w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie
w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie
12. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania
umowy:
/nazwisko i imię /
/stanowisko/
/nazwisko i imię /
/stanowisko/
1
2. LICZBA ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW
w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar
czasu pracy, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż
12 miesięcy w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej działalności
Forma
zatrudnienia
W dniu
złożenia
wniosku
12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku (w przeliczeniu na pełne etaty)
/należy podać miesiąc i rok/
Średnioroczny
stan zatrudnienia
Liczba
pracowników
Przyczyny braku wzrostu zatrudnienia netto (przyczyny zmniejszenia zatrudnienia):
3. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO
ZATRUDNIENIA
1. Ilość bezrobotnych wnioskowanych do zatrudnienia
2. Nazwa stanowiska pracy
3. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego (-ych)
4. Wymagane kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni
spełniać skierowani bezrobotni (zawód, wykształcenie, dodatkowe uprawnienia, umiejętności)
1
Do zatrudnionych nie zalicza się:
- osób wykonujących pracę nakładczą,
- uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy,
- osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia,
- osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych,
- osób odbywających zasadniczą służbę wojskową,
2
5. Miejsce wykonywania pracy
6. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego (ych) bezrobotnego
(ych)
zł/m-c.
zł/m-c.
7. Wnioskowana kwota refundacji
8. Osoby bezrobotne zostaną zatrudnione w okresie: od
do
w pełnym wymiarze czasu pracy
co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy.
9. Po upływie okresu refundacji przewidujemy dalsze zatrudnienie osób bezrobotnych
skierowanych przez PUP przez okres
m-cy.
Przy refundacji na okres do 6 miesięcy oraz do 12 miesięcy
(refundacja za co drugi miesiąc) minimalny okres utrzymania zatrudnienia
po okresie refundacji wynosi 3 miesiące.
Przy refundacji na okres do 12 miesięcy
dodatkowy okres zatrudnienia wynosi co najmniej 6 miesięcy.
10. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.)
oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
podpis i pieczęć Głównego Księgowego lub innej osoby
prowadzącej dokumentację finansową
Podpis i pieczęć Właściciela/Dyrektora/Prezesa
Załączniki:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia podmiotu,
W przypadku spółki cywilnej – kserokopię umowy spółki,
Oświadczenie Wnioskodawcy (załącznik nr 1),
Zgłoszenie oferty pracy w ramach prac interwencyjnych (załącznik nr 2),
Kserokopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON,
Beneficjenci pomocy publicznej2 do wniosku dołączają:
- oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu pomocy de minimis,
- formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
2
Zgodnie z art. 2 pkt 16 Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej /Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z
późn. zm./ przez beneficjenta pomocy należy rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie
rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno- prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.
3
SPOSÓB ROZPATRZENIA WNIOSKU /wypełnia PUP/
Wniosek sprawdzono pod względem formalno - prawnym. Stwierdzam że niniejszy wniosek:
kwalifikuje się do dalszej weryfikacji.
nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu :
Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu
(podpis i pieczątka pracownika PUP)
Decyzja Dyrektora Urzędu
Wniosek
/nazwa wnioskodawcy/
opiniuję:
POZYTYWNIE i wyrażam zgodę na zawarcie umowy z Wnioskodawcą oraz skierowanie do
bezrobotnego(ych)
zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych
na okres
miesięcy.
NEGATYWNIE
Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej
(podpis i pieczątka Dyrektora PUP)
4
Załącznik nr 1
do wniosku o organizację prac interwencyjnych
(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art.
233 § 1 Kodeks Karny, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że:
1. Zatrudniam / nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza
wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę
nakładczą).
2. Prowadzę działalność gospodarczą / Nie prowadzę działalności gospodarczej* w rozumieniu
przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02 lipca 2004r. (Dz.U. z 2013, poz. 672
z późn.zm.).
3. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy.
4. Nie zalegam / zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych
.
5. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych.
6. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych.
.
7. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń
pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne,
Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
8. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany*
prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych.
9. Nie jestem objęty / jestem objęty* postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dot. naruszenia
praw pracowniczych.
10. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla
przedsiębiorców.
11. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość
udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku
zwrotu pomocy.
12. Oświadczam, że podlegam/nie podlegam* obowiązkowi składania sprawozdań finansowych
zgodnie z ustawą o rachunkowości.
13. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE)
Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.,
str. 1).
14. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE)
Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L
352 z 24.12.2013).
5
15. Jestem świadomy(a), że refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody
oraz składki na ubezpieczenie społeczne jest finansowana ze środków publicznych i w związku z
tym podlega szczególnym zasadom rozliczania;
16. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworze jeżeli
w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub
faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
17. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca refundacji części kosztów poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne w związku z zatrudnieniem
osoby bezrobotnej jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej
zawarcia.
Data i podpis i pieczęć wnioskodawcy
*niepotrzebne skreślić
6
Załącznik nr 2
POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
do wniosku o organizację prac interwencyjnych
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH
1. Nazwa pracodawcy krajowego:
................................................................................
2. Nr pracodawcy krajowego:…………………………………………………
3. Adres pracodawcy krajowego:
.................................................................................
Kod pocztowy……..………… Miejscowość ……….......................................
Imię i Nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę krajowego
Ulica .................................................................................................................
.................................................................................
Telefon lub inny sposób porozumiewania się
Gmina ...............................................................................................................
4. Forma kontaktu kandydatów z pracodawcą krajowym:
……………………………………………………..
1) osobiście
2) telefonicznie
3) inny …………………………………….
6. REGON:
7. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD:
.
tak
10. Nazwa zawodu:
11. Nazwa stanowiska:
.......................................
.......................................................
.......................................
....................................................... - w tym dla osób
niepełnosprawnych ………
.......................................................
nie
12. Liczba wolnych miejsc
zatrudnienia ..…….
……………………………….………..
…………………………………
15.Zmianowość:
jedna zmiana
dwie zmiany
…………………………..……...
14a. Praca w porze nocnej:
TAK / NIE
trzy zmiany
inne
14b. System i rozkład czasu pracy:
(1) podstawowy
(2) równoważony
(3) skrócony
(4) zadaniowy
(5) ruch ciągły
(6) przerywany
(7) inny…………
15a. Forma prawna
1) Osoba fizyczna
2) Spółka z o.o.
3) Spółka jawna
4) Spółka cywilna
5) Spółka partnerska
6) Sp. komandytowa
7) Sp. komandytowo-akcyjna
8) Przedsiębiorstwo
państwowe
9) Stowarzyszenie
10) Spółdzielnia
11) Fundacja
13. Miejsce wykonywania pracy:
......................................................
17. Data rozpoczęcia zatrudnienia:
…………………………………….
...............................................
14. Godziny pracy
prywatna
publiczna
……………..…
.
Oferta pracy tymczasowej zgłoszona przez Agencję Zatrudnienia
Kod zawodu:
9. Forma własności:
8. Liczba
zatrudnionych
pracowników:
5. Numer NIP:
16. Rodzaj umowy:
17a. Okres zatrudnienia:
1) na czas nieokreślony
…………………………………….
2) na czas określony:
- umowa na okres próbny
18. Wynagrodzenie:
- umowa o pracę tymczasową
Kwota brutto / netto:
- umowa zlecenie
miesięczne
3) umowa o dzieło
godzinowe
akordowy
4) inne ………………..
prowizyjny
16a. Wymiar czasu pracy
Inne: …………………………………
…………………………………
19. Wymagania pracodawcy:
1) Wykształcenie…………….………………………………….
2) Umiejętność – specjalność …………………………………..
…………………………………………………..………………
3) Uprawnienia …………………………...……………………
……………………………………………….………….………
4) Znajomość j. obcych ………………………………………
5) Staż pracy …………………………………………………
20. Zakres obowiązków:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………
21. Częstotliwość kontaktów 22. Podpis i pieczęć pracownika
PUP w sprawie oferty:
przyjmującego ofertę.
co …………………… dni
………………………….................
6) Inne ………………………………………………………….
24. Data zgłoszenia oferty:
25. Okres aktualności oferty
…………………………………
………………………
23. Nr oferty ……………………….
Nr rej.:
26. Data realizacji / wycofania oferty
……………………………………..
29. Sposób przyjęcia oferty:
1) osobiście
……………….………
7
28. Zasięg upowszechniania
oferty pracy:
27. Realizacja oferty w formie:
nie zawierającej danych
zawierającej dane umożliwiające
identyfikację pracodawcy (oferta otwarta)
2) Inne :
...........................................
1) Terytorium Polski
umożliwiających identyfikację
pracodawcy (oferta zamknięta)
2) UE/EOG
Data
Czytelny podpis pracodawcy
Ustalenia z pracodawcą dotyczące realizacji oferty pracy :
Pracodawca
jest
nie jest zainteresowany zorganizowaniem giełdy pracy
Realizacja oferty:
Lp.
Imię i nazwisko
Data
Data
osoby skierowanej
przedłożenia
przyjęcia
propozycji
1.
1.
2.
3.
informacji
Wynik skierowania
Data
zatrudnienia
4.
5.
2.
3.
4.
5.
Dodatkowe informacje o realizacji oferty:
(*) - niepotrzebne skreślić
8
Nie zatrudniony/a
(podać przyczynę)
6.
Nie stawił/a
się
do urzędu
7.