Karta do głosowania Proszę wypełnić czytelnie Imię i Nazwisko

Karta do głosowania
Proszę wypełnić czytelnie
Imię i Nazwisko:……………………………………………………….………………………..
Pesel:
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………….
Numer
projektu
Tytuł projektu
Liczba punktów
(proszę zakreślić)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Uwaga!
Każdy z głosujących ma do rozdysponowania maksymalnie 5 punktów na projekty ogólnomiejskie.
Można przyznać 5 punktów jednemu projektowi lub rozdzielić punkty pomiędzy maksymalnie 5 projektów.
W tabeli powyżej należy wpisać projekty którym głosujący przyznaje od 1 do 5 punktów.
□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm. ). Administratorem danych osobowych jest
Burmistrz Miasta Iława ul. Niepodległości 13, 14-200 Iława. Moje dane będą przetwarzane w celu realizacji
zadania Iławskiego Budżetu Obywatelskiego. Moje dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom.
□ Oświadczam że jestem mieszkańcem Gminy Miejskiej Iława
…………………………………………………
podpis
1