KARTA UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH MŁODZIEŻOWEGO DOMU

W
ZAJĘCIACH
KARTA UCZESTNICTWA
MŁODZIEŻOWEGO DOMU KULTURY W
CHEŁMIE
PRACOWNIA CHOREOGRAFICZNA- Klub Tańca Nowoczesnego „FOTON”
ZESPÓŁ ….............................................................................................................................................
NAZWISKO …....................................................................................................................................
IMIĘ …..................................................................................................................................................
DATA I MIEJSCE URODZENIA
….............................................................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA, TELEFON UCZESTNIKA
….............................................................................................................................................................
NAZWA SZKOŁY, KLASA
…...........................................................................................................................................................
IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW
…...........................................................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW, TELEFON
…..........................................................................................................................................................
1. Oświadczam, że znam regulamin uczestnika zajęć MDK i zobowiązuję się go przestrzegać.
2. Wyrażam zgodę na wyjazdy mojego dziecka pod opieką nauczyciela MDK, wynikające z realizacji planu pracy zespołu.
Chełm, data
Podpis uczestnika
…...............................................
…........................................
Podpis rodzica lub opiekuna
…............................................
Informacje na temat stanu zdrowia dziecka, którymi chcielibyście się Państwo podzielić z nauczycielem prowadzącym
zajęcia w celu zapewnienia dziecku bezpieczeństwa
---------------- Proszę wpisać na odwrocie karty ---------------================================================================================
Powyższe dane wykorzystywane będą wyłącznie do celów dydaktycznych