KARTA UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH MŁODZIEŻOWEGO DOMU
Transkrypt
KARTA UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH MŁODZIEŻOWEGO DOMU
W ZAJĘCIACH KARTA UCZESTNICTWA MŁODZIEŻOWEGO DOMU KULTURY W CHEŁMIE PRACOWNIA CHOREOGRAFICZNA- Klub Tańca Nowoczesnego „FOTON” ZESPÓŁ …............................................................................................................................................. NAZWISKO ….................................................................................................................................... IMIĘ ….................................................................................................................................................. DATA I MIEJSCE URODZENIA …............................................................................................................................................................. ADRES ZAMIESZKANIA, TELEFON UCZESTNIKA …............................................................................................................................................................. NAZWA SZKOŁY, KLASA …........................................................................................................................................................... IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW …........................................................................................................................................................... ADRES ZAMIESZKANIA RODZICÓW, TELEFON ….......................................................................................................................................................... 1. Oświadczam, że znam regulamin uczestnika zajęć MDK i zobowiązuję się go przestrzegać. 2. Wyrażam zgodę na wyjazdy mojego dziecka pod opieką nauczyciela MDK, wynikające z realizacji planu pracy zespołu. Chełm, data Podpis uczestnika …............................................... …........................................ Podpis rodzica lub opiekuna …............................................ Informacje na temat stanu zdrowia dziecka, którymi chcielibyście się Państwo podzielić z nauczycielem prowadzącym zajęcia w celu zapewnienia dziecku bezpieczeństwa ---------------- Proszę wpisać na odwrocie karty ---------------================================================================================ Powyższe dane wykorzystywane będą wyłącznie do celów dydaktycznych