formularz

STUDENCKA PORADNIA PRAWNA
KOŁO NAUKOWE ZAREJSTROWANE W AKADEMII LEONA KOŹMIŃSKIEGO
ul. Jagiellońska 59, 03-301 Warszawa
tel. 22 519 22 38, fax. 22 519 23 18, e-mail. [email protected]
Nasza Poradnia działa w ramach Fundacji Uniwersyteckich Poradni Prawnych
ul. Szpitalna 5, lok 5, 00-031 Warszawa; tel. 22 828 91 28, fax. 22 828 91 29, e-mail:[email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA SPRAWY
CZĘŚĆ I – WYPEŁNIA PORADNIA
DATA PRZYJĘCIA SPRAWY
DATA ZAKOŃCZENIA SPRAWY
NUMER SPRAWY
SEKCJA
STUDENT PROWADZĄCY
OPIEKUN
CZĘŚĆ II – WYPEŁNIA KLIENT
Imię
Aktualny adres zamieszkania( miejscowość/ulica) *
Nazwisko
Telefon
Data urodzenia
Adres zamieszkania na ostatni dzień 2014 roku*
NIP
PESEL
□ od członka rodziny □ od znajomego □ z radia
□ z ulotki □ z telewizji □ z internetu
□ od organizacji społecznej – proszę wpisać nazwę:
W jaki sposób dowiedział się Pan/Pani o naszej poradni?
________________________________
□ z innego źródła: proszę podać jakiego:
________________________________
Czy jest Pani/Pan podopiecznym fundacji Sławek
* Przez adres zamieszkania należy rozumieć miejsce w którym osoba przebywa z zamiarem
stałego pobytu.
ZASADY ŚWIADCZENIA POMOCY PRAWNEJ
Prosimy o zapoznanie się z niniejszymi zasadami świadczenia pomocy prawnej a następnie złożenie
wymaganych podpisów
1.Oświadczam, że w tej konkretnej sprawie nie
korzystałam/korzystałem i nie korzystam z pomocy
adwokata,
radcy prawnego, doradcy podatkowego,
biegłego rewidenta, innego podmiotu zajmującego się
sporządzaniem w imieniu i na rzecz podatników, płatników
i inkasentów, zeznań i deklaracji podatkowych lub
udzielaniem im pomocy w tym zakresie, lub innej
instytucji świadczącej pomoc prawną.
____________________________
mi na pokrycie kosztów profesjonalnej pomocy prawnej.
_____________________________
(data, własnoręczny podpis)
7.Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez Studencką Poradnię Prawną, w
tym ujawniających pochodzenie rasowe bądź etniczne,
poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne,
przynależność wyznaniową, partyjną lub związkową, jak
również dane o stanie zdrowia, kodzie genetycznym,
(data, własnoręczny podpis)
nałogach lub życiu seksualnym, w celach związanych z
udzielną mi przez studentów pracujących w SPP pomocą
2. Przyjmuję do wiadomości, że zeznanie podatkowe jest prawną, jak również w celach związanych z edukacją
sporządzone przez studenta, na wyłączne ryzyko osoby studentów.
ubiegającej się o pomoc w tym zakresie. Poradnia może w _____________________________
każdej chwili zrezygnować ze sporządzenia zeznania. (data, własnoręczny podpis)
Jeśliby wskutek świadczonej pomocy lub jej braku
powstała jakakolwiek szkoda, to z wyjątkiem jej 8.Oświadczam,że zostałem / zostałam poinformowany/ /
umyślnego wyrządzenia jakakolwiek odpowiedzialność poinformowana, iż złożenie powyższego oświadczenia jest
odszkodowawcza Akademii Leona Koźmińskiego, jej dobrowolne, administratorem bazy danych jest SPP z
siedzibą w Warszawie przy ulicy Jagiellońskiej 59, zgodnie
pracowników oraz studentów jest wyłączona.
z art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie danych osobowych
____________________________
(…) mam prawo wglądu do swoich danych oraz do ich
(data, własnoręczny podpis)
poprawiania, moje dane osobowe nie będą poddawane
3.Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku powołania dalszemu przetwarzaniu niezgodnemu z celami
studentów
lub
pracowników
Akademii
Leona określonymi w treści oświadczenia (art. 26 ust. 1 pkt 2
Koźmińskiego przed sąd w charakterze świadka nie ustawy) oraz że moje dane nie będą udostępniane innym
obowiązuje ich tajemnica analogiczna do tajemnicy podmiotom.
adwokackiej, czyli będą zobowiązani ujawnić przed sądem _____________________________
wszystkie dostępne im informacje. To samo dotyczy (data, własnoręczny podpis)
informacji, o które wystąpią inne organy (np. prokurator,
Policja, organy podatkowe bądź organy kontroli 9.Poradnia ma prawo zatrzymać kserokopie dokumentów.
skarbowej) – uprawnione na mocy poszczególnych ___________________________
(data, własnoręczny podpis)
przepisów do żądania informacji w ramach prowadzonych
10.Oświadczam, że w roku podatkowym 2014:
przez nich postępowań.
-uzyskiwałem przychody wyłącznie ze źródeł położonych
____________________________
(data, własnoręczny podpis)
w Polsce oraz wyłącznie za pośrednictwem płatnika (np.
zakładu pracy, osoby wypłacającej należności z tytułu
4.Wypełnienie Formularza Informacyjnego i podpisanie umowy zlecenie bądź o dzieło, Zakładu Ubezpieczeń
Oświadczenia nie jest równoznaczne z przyjęciem danej Społecznych, Urzędu Pracy).
sprawy przez SPP. Na podstawie przedłożonego -nie prowadziłem pozarolniczej działalności gospodarczej,
formularza oraz kserokopii dokumentów SPP podejmuje oraz działów specjalnych produkcji rolnej,
decyzję, czy może w danej sprawie świadczyć pomoc -nie ciąży na mnie obowiązek doliczania do uzyskanych
prawną.
dochodów dochodów małoletnich dzieci,
____________________________
-nie obniżam dochodów o straty z lat ubiegłych.
(data, własnoręczny podpis)
___________________________
(data, własnoręczny podpis)
5.Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez Studencką Poradnię Prawną, w
tym ujawniających pochodzenie rasowe bądź etniczne,
poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne,
przynależność wyznaniową, partyjną lub związkową, jak
również dane o stanie zdrowia, kodzie genetycznym,
nałogach lub życiu seksualnym, w celach związanych z
udzielną mi przez studentów pracujących w SPP pomocą
prawną, jak również w celach związanych z edukacją
studentów.
_____________________________
(data, własnoręczny podpis)
6. Oświadczam, że moja sytuacja majątkowa nie pozwala
11.Oświadczam, że:
-Warunki wymienione w punkcie wyżej spełnione są
również przez mojego małżonka
-Jestem upoważniony(a) przez męża/żonę do złożenia
wniosku o wspólne opodatkowania naszych dochodów.
-Otrzymałem/am w formie pisemnej informacje o
warunkach jakie muszą być spełnione w przypadku
złożenia wniosku o wspólne opodatkowanie dochodów
małżonków. Ww. warunki są spełnione przeze mnie oraz
przez współmałżonka (Wypełniają wyłącznie osoby które
zamierzają dokonać wspólnego rozliczenia z mężem/żoną).
___________________________
(data, własnoręczny podpis)
12.Oświadczam, że otrzymałem/am w formie pisemnej
informacje o warunkach jakie muszą być spełnione w
przypadku złożenia wniosku o opodatkowanie w sposób
przewidziany dla osób samotnie wychowujących dzieci
oraz, że wspomniane warunki spełniam. (Niniejsze
oświadczenie składają wyłącznie osoby, które zamierzają
dokonać rozliczenia przewidzianego dla osób samotnie
wychowujących dzieci).
___________________________
13.Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z
warunkami świadczenia pomocy prawnej przez Studencką
Poradnię Prawną przy Akademii L. Koźmińskiego oraz, że
warunki te akceptuję.
Oświadczam także, że otrzymałam/otrzymałem na piśmie
treść powyższych oświadczeń.
____________________________________
(data, własnoręczny podpis)
data, własnoręczny podpis)
CZĘSĆ III – INFORMACJE DOTYCZĄCE PODATNIKA/MAŁŻONKA
PODATNIKA
1.Sposób rozliczenia(zaznaczyć właściwy kwadrat):
1.1□ indywidualnie
1.2□ łącznie z małżonkiem
1.3□ w sposób przewidziany dla osoby samotnie wychowującej dziecko
2. Wypełnij poniższą tabelę:
Niepotrzebne skreślić:
Wnioskodawca
Małżonek
1.Prowadzę / nie prowadzę
działalności gospodarczej
2.Jestem / nie jestem
zarejestrowanym podatnikiem vat
3.Jestem / nie jestem płatnikiem
składek na ubezpieczenia
społeczne lub zdrowotne za
ubezpieczonego pracownika
1.Prowadzi / nie prowadzi
działalności gospodarczej
2.Jest / nie jest zarejestrowanym
podatnikiem vat
3.Jest / nie jest płatnikiem składek
na ubezpieczenia społeczne lub
zdrowotne za ubezpieczonego
pracownika
□ PIT-11 □ PIT-11a
Uzyskałem następujące deklaracje
□ PIT-8c □ PIT-R
od płatnika składek:
□ PIT-40a□ IFT-1/IFT-1R
Łączna liczba ww. deklaracji
uzyskanych od płatnika(ów)
składek:
(wpisz liczbę)
□ PIT-11 □ PIT-11a
□ PIT-8c □ PIT-R
□ PIT-40a□ IFT-1/IFT-1R
(wpisz liczbę)
W trakcie roku podatkowego
uzyskiwałem przychody
równocześnie z więcej niż
jednego: stosunku służbowego*,
stosunku pracy**, spółdzielczego
stosunku pracy*** oraz pracy
nakładczej**** ( prosimy o
zapoznanie się z objaśnieniami
zawartymi poniżej)
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
Miejsce zamieszkania jest
położone poza miejscowością w
której wykonywana jest praca i nie
uzyskuje dodatku za rozłąkę:
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
Rozliczając przychody uzyskane z
umowy o dzieło bądź umowy
zlecenia chciałbym uwzględnić
□ ryczałtowej (20%
uzyskanego przychodu)
□ ryczałtowej (20%
uzyskanego przychodu)
koszty w wysokości:(wypełniają
wyłącznie osoby uzyskujące
przychody z ww. umów):
□ w wysokości, w jakiej
□ w wysokości, w jakiej
faktycznie zostały przeze mnie
poniesione. ( wymaga
udokumentowania niniejszych
kosztów dowodami
potwierdzającymi ich
poniesienie. )
faktycznie zostały przeze
mnie poniesione. ( wymaga
udokumentowania
niniejszych kosztów
dowodami potwierdzającymi
ich poniesienie. )
Uzyskiwałem/am przychody z:
-z odsetek i dyskonta od papierów
wartościowych
-z dywidend i innych przychodów
z tytułu udziału w zyskach osób
prawnych
-z tytułu udziału w funduszach
kapitałowych
Chciałbym przekazać 1% mojego
podatku na rzecz organizacji
pożytku publicznego
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
□ TAK- _____________
(nr KRS organizacji)
□ NIE
Objaśnienia:
* Stosunek służbowy to stosunek na podstawie którego pracę wykonują m.in. żołnierze zawodowi, funkcjonariusze
policji, AW, ABW, CBA, funkcjonariusze celni, Strażacy Państwowej Straży Pożarnej, itp.
** Do stosunków pracy zaliczają się stosunki zawarte na podstawie : umowy o pracę, powołania, mianowania, wyboru.
Stosunkiem pracy nie jest zawarcie umowy zlecenia bądź o dzieło
*** Spółdzielczy stosunek pracy to stosunek pracy między spółdzielnią pracy a jej członkiem.
**** Inaczej: praca chałupnicza.
3.Prosimy o zaznaczenie ulg/odliczeń, z których chciałbyś skorzystać w rozliczeniu za rok
2014 (Zaznaczyć właściwe kwadraty):
3.1 odliczenia od dochodu: (część dot małżonka wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pkt. 1.2)
Ulgi odliczane od dochodu
odliczenie od dochodu zapłaconych w danym roku składek
ZUS
ulga z tytułu honorowego krwiodawstwa
ulga z tytułu darowizn udzielonych kościołowi na cele kultu
religijnego bądź charytatywno-opiekuńcze
darowizny na cele pożytku publicznego
ulga internetowa
ulga z tytułu zwrotu nienależnych świadczeń
ulga z tytułu wpłat dokonanych na indywidualne konto
zabezpieczenia społecznego (IKZE)
ulga z tytułu poniesionych kosztów rehabilitacji bądź
związanych z ułatwieniem wykonywania czynności życiowych
ulga z tytułu wydatków ponoszonych do końca obowiązywania
umowy aktywizacyjnej (zawartej przed dniem 1 stycznia 2007
Wnioskodawca
Małżonek
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
r. )
ulga z tytułu wydatków poniesionych na spłatę kredytu
mieszkaniowego.
□
□
3.2 odliczenia od podatku: (część dot małżonka wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pkt. 1.2)
Ulgi odliczane od podatku
Wnioskodawca
Małżonek
ulga z tytułu zapłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne
□
□
□
□
ulga z tytułu posiadania dzieci
3.3 inne ulgi :wymień ulgę/ulgi z których chciałbyś skorzystać, nie znajdujące się na liście ulg
wymienionych w pkt 3.1 oraz 3.2.
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
PROSIMY O DOŁĄCZENIE DO FORMULARZA KSEROKOPII DOKUMENTÓW – W
SZCZEGÓLNOSCI DEKLARACJI UZYSKANYCH OD PŁATNIKÓW
UWAGI KLIENTA:
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
Po zapoznaniu się z treścią formularza Poradnia podejmie w ciągu 7 dni od wpłynięcia
formularza do sekretariatu decyzję, czy może podjąć zgłoszony problem, o czym zostanie
Pani/Pan poinformowana/poinformowany.
FORMULARZ NALEŹY PRZESŁAĆ POCZTĄ NA ADRES PORADNI LUB ZŁOŻYĆ
OSOBIŚCIE NA RĘCE SEKRETARZA PORADNI W SIEDZIBIE PORADNI
Studencka Poradnia Prawna - ul. Jagiellońska 59, 03-301 Warszawa