Moduł I Obszar C Zadanie 3 (dorośli) wniosek o dof

SPRAWA NR:
SON.5040.AS – C3 - N -___ / 16
(wypełnia Realizator programu)
Program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH
PILOTAŻOWEGO PROGRAMU „AKTYWNY SAMORZĄD”
MODUŁ I Obszar C – Zadanie nr 3
DOFINANSOWANIE ZAKUPU PROTEZY KOŃCZYNY, W KTÓREJ ZASTOSOWANO NOWOCZESNE
ROZWIĄZANIA TECHNICZNE
UWAGA! -
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”NIE DOTYCZY”.
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu –
załącznik nr ...”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.
Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
1. INFORMACJE WNIOSKODAWCY – NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA
DANE PERSONALNE
IMIĘ ..............................................
NAZWISKO .............................................................................................
 -  -  PESEL:           
DOWÓD OSOBISTY: SERIA  NR 
WYDANY W DNIU _ _ - _ _ - _ _ _ _
DATA URODZENIA :
WYDANY PRZEZ ................................................................................
 WOLNY/A;  ŻONATY/ZAMĘŻNA
GOSPODARSTWO DOMOWE WNIOSKODAWCY:  SAMODZIELNE (OSOBA SAMOTNA);  WSPÓLNE
PŁEĆ:
 KOBIETA  MĘŻCZYZNA
WAŻNY DO DNIA _ _ - _ _ - _ _ _ _
STAN CYWILNY:
ADRES ZAMELDOWANIA
ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1
ULICA ..........................................................................
NR DOMU ...................... NR LOK. …..........................
KOD POCZT.
- ...................................
(POCZTA)
MIEJSCOWOŚĆ ...........................................................
POWIAT ......................................................................
WOJEWÓDZTWO ........................................................
- NALEŻY WPISAĆ, GDY
JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA
 NIE DOTYCZY
ULICA ..........................................................................
NR DOMU ....................... NR LOK. ….........................
KOD POCZT.
- ...................................
(POCZTA)
MIEJSCOWOŚĆ ...........................................................
POWIAT ......................................................................
WOJEWÓDZTWO ........................................................
ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, JEŚLI JEST INNY OD ADRESU ZAMIESZKANIA:
 NIE DOTYCZY
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DANE KONTAKTOWE:
NR TEL.: ...................................................................... E-MAIL: ......................................................................
ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU:
 FIRMA HANDLOWA,  MEDIA, PFRON,  REALIZATOR PROGRAMU,
 INNE, JAKIE ?: ……………………………………………………………………………................................................................
Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” Moduł I obszar C zadanie 3 s t r o n a : 1 z 6
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 ZNACZNY
 CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI

I GRUPA
LUB CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI
 UMIARKOWANY 
 LEKKI

 II GRUPA
 III GRUPA
CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY
CZĘŚCIOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY
ORZECZENIE WAŻNE:
 BEZTERMINOWO,  OKRESOWO DO DNIA: _ _ - _ _ - _ _ _ _
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 01-U
 02-P
UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE
CHOROBY PSYCHICZNE
 03-L
 04-O
ZABURZENIA GŁOSU, MOWY
I CHOROBY SŁUCHU
NARZĄD WZROKU
O5-R NARZĄD RUCHU, W ZAKRESIE:
 OBU KOŃCZYN GÓRNYCH  JEDNEJ KOŃCZYNY GÓRNEJ  OBU KOŃCZYN DOLNYCH  JEDNEJ KOŃCZYNY DOLNEJ  INNYM
 07-S
 08-T
 09-M
 06-E
EPILEPSJA
CHOROBY UKŁADU
ODDECHOWEGO I KRĄŻENIA
CHOROBY UKŁADU
POKARMOWEGO
CHOROBY UKŁADU MOCZOWO PŁCIOWEGO
 10-N
 11-I
 12-C
CHOROBY NEUROLOGICZNE
INNE
CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE
 INNE PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, JAKIE ? ……………………………..………………………………………………..
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WNIOSKODAWCY JEST SPRZĘŻONA
U WNIOSKODAWCY WYSTĘPUJE WIĘCEJ NIŻ JEDNA PRZYCZYNA WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI.
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ SPRZĘŻONA MUSI BYĆ POTWIERDZONA W POSIADANYM ORZECZENIU O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI.
 NIE  TAK:  2 PRZYCZYNY,  3 PRZYCZYNY
W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY SĄ TAKŻE INNE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE,
POSIADAJĄCE ODPOWIEDNIE ORZECZENIE DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 NIE  TAK, ILOŚĆ OSÓB ……………………. (NALEŻY DOŁĄCZYĆ KOPIE TYCH ORZECZEŃ)
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
 PODSTAWOWE
 GIMNAZJALNE
 ZAWODOWE
 ŚREDNIE OGÓLNE
 ŚREDNIE ZAWODOWE
 POLICEALNE
 WYŻSZE LICENCJACKIE
 WYŻSZE MAGISTERSKIE
 INNE, JAKIE ?: …………………………
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
 ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA  TECHNIKUM
 SZKOLA POLICEALNA
 KOLEGIUM
 LICEUM
 STUDIA (1 i 2 STOPNIA ORAZ
 STUDIA PODYPLOMOWE
 STUDIA DOKTORANCKIE
 STAŻ ZAWODOWY W RAMACH
JEDNOLITE MAGISTERSKIE)
PROGRAMÓW UE
 INNE, JAKIE: ……………………………………………………………………………………….…………..  NIE DOTYCZY
Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” Moduł I obszar C zadanie 3 s t r o n a : 2 z 6
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
PEŁNA NAZWA
SZKOŁY
KLASA/ROK:
KOD POCZTOWY:
-
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU
TELEFON KONTAKTOWY DO SZKOŁY, WYMAGANY DO POTWIERDZENIA INFORMACJI
ŚREDNIA UZYSKANYCH OCEN W POPRZEDNIM SEMESTRZE NAUKI:
UDZIAŁ W KONKURSACH, OLIMPIADACH SZKOLNYCH, OTRZYMANE WYRÓŻNIENIA, WOLONTARIAT:
 NIE  TAK (JAKIE)? …………………………………………………………………………………………….………………  NIE DOTYCZY
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
 NIEZATRUDNIONY/A
 ZAREJESTROWANY/A W PUP – JAKO:  BEZROBOTNY/A,  POSZUKUJĄCY/A PRACY
 ZATRUDNIONY/A: OD DNIA: _ _ - _ _ - _ _ _ _ DO DNIA: _ _ - _ _ - _ _ _ _
 NA CZAS NIEOKREŚLONY,  INNY, JAKI ?: ..................................................................................................
 STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ,
 UMOWA CYWILNOPRAWNA,
 STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE POWOŁANIA, WYBORU, MIANOWANIA ORAZ SPÓŁDZIELCZEJ UMOWY O PRACĘ,
 STAŻ ZAWODOWY,  INNY, JAKI ?: ............................................................................................................
NAZWA PRACODAWCY: ……………………………………………………………………..…………………………………………………………
ADRES MIEJSCA PRACY: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
TELEFON KONTAKTOWY DO PRACODAWCY (WYMAGANY DO POTWIERDZENIA ZATRUDNIENIA): …………………………………….
 INNA FORMA AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ (DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA, ROLNICZA ITP.) , JAKA?
...........................................................................................................................................................................
2. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje
i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Każdą podaną informację należy udokumentować (w formie
załącznika do wniosku) wówczas wniosek uzyska dodatkowe punkty w przeciwnym razie, informacja nie zostanie
uwzględniona w ocenie wniosku.
CZY WYSTĘPUJĄ SZCZEGÓLNE UTRUDNIENIA (JAKIE)? NP. POGORSZENIE STANU ZDROWIA, KONIECZNOŚĆ
LECZENIA SZPITALNEGO, ŹLE ZURBANIZOWANA CZY SKOMUNIKOWANA Z INNYMI MIEJSCOWOŚĆ, SKOMPLIKOWANA
SYTUACJA RODZINNA, TRUDNOŚCI FINANSOWE, ITP.
 NIE DOTYCZY
 NIE  TAK (PROSZĘ OPISAĆ JAKIE): ………………….………………………………………………………………………………………………………………..
………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” Moduł I obszar C zadanie 3 s t r o n a : 3 z 6
 CZY AKTYWNY ZAWODOWO WNIOSKODAWCA JEDNOCZEŚNIE:
 NIE DOTYCZY
 PODNOSI SWOJE KWALIFIKACJE ZAWODOWE (NP. KURSY ZAWODOWE, NAUKA JĘZYKÓW OBCYCH)?
 NIE  TAK (PROSZĘ OPISAĆ): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 DZIAŁA NA RZECZ ŚRODOWISKA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH?
 NIE  TAK (PROSZĘ OPISAĆ): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CZY WNIOSKODAWCA W SPOSÓB AKTYWNY POSZUKUJE PRACY LUB STARA SIĘ LEPIEJ PRZYGOTOWAĆ
DO JEJ PODJĘCIA ALBO DO DALSZEGO KSZTAŁCENIA (NP. WSPÓŁPRACA Z DORADCĄ ZAWODOWYM,
TRENEREM PRACY, PSYCHOLOGIEM)?


NIE
TAK (PROSZĘ OPISAĆ): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 NIE DOTYCZY
CZY WNIOSKODAWCA OTRZYMAŁ WCZEŚNIEJ (W POPRZEDNICH LATACH) NA PODSTAWIE INNYCH
WNIOSKÓW, DOFINANSOWANIE ZAKUPU PROTEZY KOŃCZYNY, W KTÓREJ ZASTOSOWANO
NOWOCZESNE ROZWIĄZANIA TECHNICZNE?
 NIE  TAK W ROKU …………….….….…, W MOPS/PCPR, ODDZIAŁ/Y PFRON W ………………………………….……………………………..
WNIOSKODAWCA, KTÓRY UBIEGA SIĘ O PONOWNE UDZIELENIE POMOCY ZE ŚRODKÓW PFRON NA TEN SAM CEL JEST
ZOBOWIĄZANY WYKAZAĆ ISTOTNE PRZESŁANKI WSKAZUJĄCE NA POTRZEBĘ POWTÓRNEGO/KOLEJNEGO
DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON:
………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON
CZY WNIOSKODAWCA LUB CZŁONEK JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO KORZYSTAŁ
ZE ŚRODKÓW PFRON W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT (LICZĄC OD DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU),
W TYM POPRZEZ PCPR LUB MOPS?
CEL
(nazwa instytucji,
programu i/ lub zadania,
w ramach którego
przyznana została
pomoc)
PRZEDMIOT
DOFINANSOWANIA
(co zostało zakupione ze
środków PFRON)
BENEFICJENT
(imię i nazwisko
osoby, która uzyskała
środki PFRON)
NUMER I DATA
ZAWARCIA UMOWY
TERMIN
ROZLICZENIA
KWOTA
PRZYZNANA
(W ZŁ)
 TAK
 NIE
KWOTA
ROZLICZONA
(przez organ
udzielający
pomocy)
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE:
CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC PFRON:
 TAK  NIE
CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC REALIZATORA PROGRAMU:
 TAK  NIE
JEŻELI ZAZNACZONO TAK, PROSZĘ PODAĆ RODZAJ I WYSOKOŚĆ (W ZŁ) WYMAGALNEGO ZOBOWIĄZANIA:
............................................................................................................................................................................
UWAGA! ZA „WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIE” NALEŻY ROZUMIEĆ ZOBOWIĄZANIE, KTÓREGO TERMIN ZAPŁATY UPŁYNĄŁ
Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” Moduł I obszar C zadanie 3 s t r o n a : 4 z 6
4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA
PRZYCZYNA BRAKU/AMPUTACJI KOŃCZYNY:
 URAZ  INNA, JAKA:
.......................................................................................................................................................................................................................................
AKTUALNY STAN PROCESU CHOROBOWEGO WNIOSKODAWCY:
 STABILNY
 NIESTABILNY
OCENA ZDOLNOŚCI DO PRACY W WYNIKU WSPARCIA UDZIELONEGO W PROGRAMIE:
.................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
 NIE POSIADAM PROTEZY
 OD ROKU: ......................... UŻYTKUJĘ PROTEZĘ (RODZAJ/OPIS TECHNICZNY): .....................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
SPECYFIKACJA ZAKUPU PROTEZY KOŃCZYNY, W KTÓREJ ZASTOSOWANO NOWOCZESNE ROZWIĄZANIA
TECHNICZNE
 PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, PO AMPUTACJI:  PROTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ, PO AMPUTACJI:
 W ZAKRESIE RĘKI
 NA POZIOMIE PODUDZIA
 PRZEDRAMIENIA
 NA WYSOKOŚCI UDA (TAKŻE PRZEZ STAW KOLANOWY)
 RAMIENIA I WYŁUSZCZENIU W STAWIE BARKOWYM  UDA I WYŁUSZCZENIU W STAWIE BIODROWYM
DODATKOWE INFORMACJE - OPIS TECHNICZNY PROTEZY (ELEMENTY FABRYCZNE, PODZESPOŁY, KOMPONENTY,
MATERIAŁY):
PLANOWANY ŚRODEK TRANSPORTU NA SPOTKANIE Z EKSPERTEM PFRON: ………………………………………………….
KALKULACJA KOSZTU DOJAZDU NA W/W SPOTKANIE: ………………………………………………………………………………….
WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA
KWOTA W ZŁ
ORIENTACYJNY KOSZT PROTEZY BRUTTO:
KOSZTY DOJAZDU NA SPOTKANIE Z EKSPERTEM PFRON:
RAZEM:
KWOTA WNIOSKOWANA:
UDZIAŁ WŁASNY WNIOSKODAWCY (MIN. 10% ORIENTACYJNEJ KWOTY BRUTTO)
5. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE (DOPUSZCZA SIĘ UZUPEŁNIENIE TYCH DANYCH PO PODJĘCIU DECYZJI
O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA)
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY*, NA KTÓRY ZOSTANĄ PRZEKAZANE ŚRODKI
W PRZYPADKU POZYTYWNEGO ROZPATRZENIA WNIOSKU:
DANE POSIADACZA RACHUNKU: ………..………………………………………………………………………………
NAZWA BANKU: ……..……………………………………….…………………………………………………………….
NR RACHUNKU:
      
* LUB NALEŻY WSKAZAĆ CZY RACHUNEK JEST RACHUNKIEM WSPÓLNYM LUB CZY WNIOSKODAWCA POSIADA STOSOWNE PEŁNOMOCNICTWA
DO KORZYSTANIA Z RACHUNKU INNEJ OSOBY
Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” Moduł I obszar C zadanie 3 s t r o n a : 5 z 6
6. UZASADNIENIE WNIOSKU - NALEŻY WSKAZAĆ ZWIĄZEK UDZIELENIA DOFINANSOWANIA Z MOŻLIWOŚCIĄ
REALIZACJI CELÓW PROGRAMU, tj. CZY I W JAKI SPOSÓB DANY PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA PODNIESIE JAKOŚĆ
WYKONYWANEJ PRACY LUB POZIOM WYKSZTAŁCENIA, A JEŚLI NIE DOTYCZY TO UZASADNIĆ WYBÓR DANEGO
PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA W ODNIESIENIU DO SPRZĘTU POSIADANEGO)
Oświadczam, że:
1.
O wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem
Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mysłowicach i nie będę ubiegać się o środki PFRON w bieżącym roku kalendarzowym
na ten sam cel finansowy za pośrednictwem innego Realizatora:
2.
Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji
niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
Zobowiązuje się bezzwłocznie poinformować MOPS w Mysłowicach o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we
wniosku a zaistniałych po złożeniu wniosku.
Zapoznałem(am)
się
z
zasadami
udzielania
pomocy
w
ramach
pilotażowego
programu
„Aktywny Samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest
dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl.
Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy
w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa
określonych w programie także w dniu podpisania umowy.
Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników
do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo
zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie
za doręczoną.
W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących
po mojej stronie:
TAK  NIE
3.
4.
5.
6.
7.
TAK  NIE
8.
na cel objęty niniejszym wnioskiem (zakup protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne) uzyskałam(em)
pomoc ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia:
9.
Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON
następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę
faktury VAT.
Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie protezy, w której zastosowano
nowoczesne rozwiązania techniczne (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej – co najmniej 10% ceny
brutto).
TAK  NIE
10.
(Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna
osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być
poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został
złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać).
............................... dnia __ __ / __ __ /20__ r.
miejscowość
1
.......................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca
ośrodkiem jej życia codziennego, w którym skoncentrowane są jej plany życiowe. O miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym
mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu. Można mieć tylko jedno miejsce
zamieszkania.
Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” Moduł I obszar C zadanie 3 s t r o n a : 6 z 6