Palenie tytoniu w grupie pacjentek zgłaszających się na

PRACE ORYGINALNE
Małgorzata WALENTOWICZ-SADŁECKA1
Paweł SADŁECKI1
Andrzej MARSZAŁEK2
Marek GRABIEC1
Palenie tytoniu w grupie pacjentek
zgłaszających się na przesiewowe badania
cytologiczne
Cigarette smoking among women attending cervical
cancer screening program
Katedra Położnictwa, Chorób Kobiecych
i Ginekologii Onkologicznej Collegium Medicum
w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika
w Toruniu,
Kierownik
Dr hab. n med. Marek Grabiec, prof. UMK
1
Katedra i Zakład Patomorfologii Klinicznej
Collegium Medicum w Bydgoszczy,
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu,
Kierownik:
Dr hab. n med. Andrzej Marszałek, prof. UMK
2
Dodatkowe słowa kluczowe:
palenie tytoniu
doustna antykoncepcja
terapia hormonalna
wykształcenie
Additional key words:
tobacco smoking
oral contraception
hormonal therapy
education
Adres do korespondencji:
dr n. med. Małgorzata Walentowicz-Sadłecka
Katedra Położnictwa, Chorób Kobiecych
i Ginekologii Onkologicznej CM UMK
ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz
tel. 52 3655526 fax: 52 3655245
e-mail: [email protected]
914
Do grupy nowotworów o potwierdzonej zależności z paleniem tytoniu
należy rak szyjki macicy. Najlepszą formą prewencji występowania
raka szyjki macicy jest zastosowanie
szczepień oraz przesiewowe badania
cytologiczne. Równolegle do badań
cytologicznych, dużą uwagę zaczęto
przywiązywać do roli kofaktorów
karcynogenezy. Celem pracy było
przeanalizowanie danych zawartych
w ankietach pacjentek dotyczących
palenia tytoniu oraz doustnej antykoncepcji (OC) i terapii hormonalnej
(TH). Badaniami objęto 310 pacjentek
(w wieku 25 – 59 lat), które zgłosiły się
na przesiewowe badania cytologiczne
w Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej CM
UMK w roku 2011. Analizie poddano
materiał ankietowy uzyskany w trakcie wizyty lekarskiej. Nie stwierdzono
istotnej zależności między stosowaniem OC lub TH a paleniem papierosów. Analizując wykształcenie kobiet,
stwierdzono wysoce istotną zależność
oraz trend (p<0,0001),tj. wraz ze wzrostem poziomu wykształcenia spadał
odsetek osób palących. Nie stwierdzono istotnej zależności pomiędzy
wiekiem kobiet, a paleniem tytoniu. Na
podstawie przeprowadzonych badań
wykazano, iż szczególnie narażone na
palenie tytoniu są pacjentki z niższym
wykształceniem. Grupa ta powinna być
szczególnie ważnym celem działań
personelu medycznego w kierunku
działań prozdrowotnych, w tym eliminacji nałogu palenia.
Cervical cancer is recognized as
tobacco-related malignancy. HPV
vaccination and introducing screening
protocols were found as the best way
to decrease cervical cancer related
mortality. Besides the cytological
screening programs of the uterine
cervix smear, nowadays co-factors
of carcinogenesis are taken into
consideration, also. The aim of our
study was to analyse data included
in questionnaire of 310 women who
underwent cytological examination within cervical cancer screening program
in our Department in 2011. There were
no differences found between studied
groups on rate of oral contraceptive or
hormonal therapy use, as well as age
and tobacco smoking. However, taking
into account education and smoking,
there was a significant correlation observed. Patients with higher education
level smoked less often. The special
attention should be paid to promote
smoking cessation in the group of
women who finished education on
elementary level.
Wstęp
Do grupy zaburzeń wywołanych narażeniem na dym tytoniowy najczęściej zalicza
się choroby układu sercowo-naczyniowego
oraz liczne nowotwory, szczególnie raka
płuc oraz górnych dróg oddechowych. Do
chorób o potwierdzonej zależności z paleniem tytoniu należy także rak szyjki macicy
[11]. Nowotwór szyjki macicy był przez wiele
lat jednym z najczęściej występujących
nowotworów złośliwych u kobiet. Etiologia
tego nowotworu jest nierozerwalnie związana z zakażeniem wirusem brodawczaka
ludzkiego o wysokim ryzyku onkogennym
[10]. Oprócz zakażenia tzw. typem onkogennym HPV do czynników ryzyka rozwoju
raka szyjki macicy zalicza się wiek, wczesne
rozpoczęcie współżycia płciowego, częstą
zmianę partnerów seksualnych, liczne ciąże
i porody, palenie tytoniu, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, niski
status socjoekonomiczny [2].
Opinie na temat wpływu palenia tytoniu
na rozwój zakażenia HPV są podzielone,
jednakże w błonie śluzowej szyjki macicy
kobiet palących papierosy wykryto nikotynę,
kotyninę oraz inne substancje mutagenne.
Uważa się, iż obecność tych związków łączy
Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10
M. Walentowicz-Sadłecka i wsp.
się ze stanem miejscowej immunosupresji,
która ułatwia zakażenie pierwotne oraz promuje zmiany komórkowe wywołane obecnością wirusa HPV [10]. Obserwacje kliniczne
wykazały większe ryzyko rozwoju zakażenia
HPV u kobiet palących ponad 20 papierosów
dziennie. Palenie tytoniu wydaje się być
najważniejszym środowiskowym czynnikiem
ryzyka, prawdopodobieństwo zachorowania
na raka szyjki macicy zwiększa się wraz z
intensywnością i czasem trwania nałogu
[7]. Palenie tytoniu zwiększa w sposób
niezależny ryzyko wystąpienia nowotworu
2-4 krotnie w stosunku do populacji kobiet
niepalących [21].
Istnieją rozbieżne opinie na temat wpływu doustnej antykoncepcji (OC) hormonalnej na rozpowszechnienie zakażenia wirusem HPV [13]. Wiele dowodów wskazuje na
fakt promowania rozwoju zakażenia HPV w
czasie długoletniego stosowania hormonalnej antykoncepcji [19]. Obserwacje kliniczne
wykazały wyraźny wzrost seroreaktywności
dotyczący miana przeciwciała any-HPV 16 u
kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną przez ponad 10 lat. Kobiety zażywające
doustne leki antykoncepcyjne przed zakażeniem wirusowym są dwukrotnie bardziej podatne na to zakażenie [21]. Analizując dane
dotyczące doustnej antykoncepcji, zawarte
w metaanalizie 28 prac wykazano, iż kobiety
stosujące antykoncepcję hormonalną mają
większe relatywnie ryzyko zachorowania na
raka szyjki macicy w porównaniu z nigdy nie
stosującymi tej metody. Wyniki były podobne
zarówno dla raka płaskonabłonkowego, jak
i gruczołowego, a ryzyko zmniejszało się
po zaprzestaniu tej formy antykoncepcji.
Jakkolwiek zważywszy na rachunek zysków
i strat, Światowa Organizacja Zdrowia nie
rekomenduje żadnych zmian w postępowaniu dotyczącym doustnej antykoncepcji.
Dane doświadczalne wykazały, iż estradiol
i progesteron może modulować odpowiedź
immunologiczną gospodarza w odpowiedzi
na HPV [7].
Najlepszą formą prewencji występowania raka szyjki macicy jest zastosowanie
szczepień ochronnych oraz przesiewowe
badania cytologiczne. W ramach profilaktyki wtórnej od 2005 raku w Polsce
realizowany jest Populacyjny Program
Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka
Szyjki Macicy dla kobiet w wieku 25-59 lat.
Ponadto równolegle do przesiewowych badań cytologicznych organizowanych przez
Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) dużą
uwagę zaczęto przywiązywać do roli kofaktorów, przez identyfikowanie spośród kobiet
zgłaszających się na badania cytologiczne,
tych które palą papierosy i informowanie ich
o szkodliwości dymu tytoniowego.
Ze względu na powyższe fakty celem
pracy było przeanalizowanie danych dotyczących palenia tytoniu oraz doustnej antykoncepcji i terapii hormonalnej zawartych
w ankietach pacjentek, które zgłosiły się na
przesiewowe badania cytologiczne w Klinice
Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej CM UMK w roku 2011.
Rycina 1
Zależność między stosowaniem OC a paleniem papierosów (grupa do 45 r.ż.).
Oral contraceptive and smoking (patients below 45 yrs of age).
Rycina 2
Zależność między stosowaniem TH a paleniem papierosów (grupa powyżej 45
r.ż.).
Hormonal therapy and smoking (patients above 45 yrs of age).
Rycina 3
Zależność między wykształceniem a paleniem papierosów.
Education and smoking.
Rycina 4
Zależność między wiekiem a paleniem.
Age and smoking.
Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10
915
Materiał i metody
Badaniami objęto 310 kobiet, w wieku 25 – 59 lat,
które zgłosiły się na przesiewowe badania cytologiczne
do Ginekologicznej Poradni Przyklinicznej Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej
CM UMK w Bydgoszczy w roku 2011. Analizie poddano
materiał ankietowy uzyskany w trakcie wizyty lekarskiej.
Lekarz ginekolog pobierał materiał do badań cytologicznych w sposób standardowy oraz przeprowadzał z
pacjentką badanie podmiotowe i wypełniał odpowiedni
formularz. Na podstawie informacji zawartych w formularzu pacjentki podzielono na grupy w zależności od palenia
tytoniu, stosowania antykoncepcji hormonalnej, terapii
hormonalnej (TH), wykształcenia oraz wieku.
Analizę wyników przeprowadzono za pomocą
pakietu statystycznego PQStatver. 1.4.2.324. Analizę
zależność między paleniem a stosowaniem OC, TH,
wiekiem i wykształceniem przeprowadzono za pomocą
tabel dwudzielczych oraz testem zależności chi2. W
przypadku wieku, OC i TH wyliczono również iloraz
szans z przedziałem ufności i prawdopodobieństwem
testowym a w przypadku wykształcenia wykorzystano
test chi2 dla trendu.
Za istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na
poziomie p<0,05 a za wysoce istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,01.
Wyniki
Na podstawie informacji zawartych w
formularzu stwierdzono, iż w grupie kobiet
do 45 roku życia 42 kobiety (22%) stosowały
antykoncepcję hormonalną (OC). W grupie
pacjentek powyżej 45 roku życia 14 pacjentek (11,8%) stosowało terapię hormonalną
(TH). Wykształcenie wyższe posiadało 106
pacjentek (34%), średnie 143 (46%) oraz
podstawowe 61 (20%) kobiet. Odsetek palących w całej grupie wynosił 23%.
Nie stwierdzono istotnej (p=0,2935)
zależności między stosowaniem OC a paleniem papierosów. W grupie stosującej OC
palenie papierosów było częstsze jednak
różnica w stosunku do grupy nie stosującej
OC nie była istotna (iloraz szans 1,53 (CI
0,69-3,42) p=0,2957 (Tabela I, Rycina1).
Ponadto nie stwierdzono istotnej
(p=0,8651) zależności między stosowaniem
terapii hormonalnej a paleniem papierosów.
W grupie stosującej TH palenie papierosów
było rzadsze jednak różnica w stosunku do
grupy nie stosującej TH nie była istotna,
iloraz szans 0,71 (CI 0,19-2,75) p=0,6249
(Tabela II, Rycina 2).
Analizując wykształcenie kobiet, stwierdzono wysoce istotną zależność oraz trend
(p<0,0001),to znaczy wraz ze wzrostem
poziomu wykształcenia jednoznacznie
spada liczba osób palących (Tabela III,
Rycina 3).
Nie stwierdzono istotnej (p=0,1872)
zależności między grupa wiekową a paleniem papierosów. W grupie starszej palenie
papierosów jest częstsze jednak różnica w
stosunku do grupy młodszej jest nie istotna,
iloraz szans 1,43 (CI 0,84-2,45) p=0,1884
(Tabela IV, Rycina 4).
Dyskusja
Problem palenie tytoniu dotyczy obecnie
ponad miliarda ludzi na świecie, pomimo
wzrostu dostępności informacji na temat
szkodliwości palenia. Polska znajduje się w
czołówce krajów w liczbie osób uzależnionych od palenia tytoniu. Palenie pozostaje
istotnym problemem zdrowotnym dotyczącym ponad 10 mln Polaków [22]. 42%
mężczyzn i 25% kobiet jest czynnymi pala916
Tabela I
Zależność między stosowaniem OC a paleniem papierosów (grupa do 45 r.ż.).
Oral contraceptive and smoking (patients below 45 yrs of age).
Palenie
OC
Nie
Tak
Wiersz
Razem
149
Nie
121
28
%kolumny
79,61%
71,79%
%wiersza
81,21%
18,79%
%ogółu
63,35%
14,66%
78,01%
Tak
31
11
42
%kolumny
20,39%
28,21%
%wiersza
73,81%
26,19%
%ogółu
16,23%
5,76%
21,99%
Ogół
152
39
191
%ogółu
79,58%
20,42%
100,00%
Tabela II
Zależność między stosowaniem TH a paleniem papierosów (grupa powyżej 45 r.ż.).
Hormonal therapy and smoking (patients above 45 yrs of age).
Palenie
TH
Nie
Tak
Wiersz
Razem
105
Nie
76
29
%kolumny
87,36%
90,63%
%wiersza
72,38%
27,62%
%ogółu
63,87%
24,37%
88,24%
Tak
11
3
14
%kolumny
12,64%
9,38%
%wiersza
78,57%
21,43%
%ogółu
9,24%
2,52%
Ogół
87
32
119
%ogółu
73,11%
26,89%
100,00%
11,76%
Tabela III
Zależność między wykształceniem a paleniem papierosów.
Education and smoking.
Palenie
Wykształcenie
wyższe
średnie
podstawowe
Wiersz
Razem
239
Nie
93
111
35
%kolumny
87,74%
77,62%
57,38%
%wiersza
38,91%
46,44%
14,64%
%ogółu
30,00%
35,81%
11,29%
77,10%
Tak
13
32
26
71
%kolumny
12,26%
22,38%
42,62%
%wiersza
18,31%
45,07%
36,62%
%ogółu
4,19%
10,32%
8,39%
Ogół
106
143
61
310
%ogółu
34,19%
46,13%
19,68%
100,00%
22,90%
Tabela IV
Zależność między wiekiem a paleniem.
Age and smoking.
Palenie
Nie
Tak
Wiersz
Razem
<=45
152
39
191
%kolumny
63,60%
54,93%
%wiersza
79,58%
20,42%
%ogółu
49,03%
12,58%
61,61%
119
Wiek
>45
87
32
%kolumny
36,40%
45,07%
%wiersza
73,11%
26,89%
%ogółu
28,06%
10,32%
38,39%
Ogół
239
71
310
%ogółu
77,10%
22,90%
100,00%
Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10
M. Walentowicz-Sadłecka i wsp.
czami w Polsce [14]. Trudności związane z
porzuceniem nałogu wynikają z ogromnej
siły uzależniającej nikotyny oraz z faktu, iż
palacze mogą nie odczuwać negatywnych
skutków palenia przez ponad 30 lat trwania
nałogu [4]. Palenie tytoniu uważane jest za
najważniejszy pojedynczy czynnik wzrostu
śmiertelności i związane jest z około 12%
wzrostem zachorowalności w Europie Zachodniej [5].
W związku z oczywistą szkodliwością
nałogu palenia tytoniu wielce istotne jest
poszukiwanie wszystkich dostępnych możliwości redukcji liczby palących osób, co
przekłada się na ograniczenia wydatków
państwa na leczenie skutków nałogu. Każdy
kontakt z służbą zdrowia powinien mieć na
celu zmniejszenie liczby palących. Można
tego dokonać poprzez wyłonienie grupy
palących oraz osób pozostających w grupie
szczególnego ryzyka rozpoczęcia nałogu.
Kobiety zgłaszające się na przesiewowe
badania profilaktyczne stanowią jedna z
takich grup, w której można zastosować
działania prozdrowotne. Wyłonienie grupy
szczególnie narażonej ma na celu zastosowanie szczególnych środków nacisku na
edukację prozdrowotną. Lekarze zajmujący
się leczeniem chorób związanych z wieloletnim paleniem tytoniu często nie poświęcają
wystarczającej uwagi na działania profilaktyczne zapobiegające skutkom owych późnych następstw [3,11]. Należy pamiętać, że
nawet pojedyncze zwrócenie uwagi pacjenta
na szkodliwość nałogu wywiera zbawienny
skutek [18].
W przeprowadzonej przez nas analizie
wykazano, iż szczególnie narażone na palenie tytoniu są pacjentki z niższym wykształceniem. Grupa ta powinna być szczególnie
ważnym celem działań personelu medycznego w kierunku propagowania potrzeby
zaprzestania palenia oraz innych działań
prozdrowotnych. Być może informacje przekazywane za pomocą mediów (telewizja,
prasa, internet) nie są w odpowiedni sposób
przygotowane i nie są zrozumiałe dla tej grupy odbiorców. Pracownicy służby zdrowia,
którzy mają możliwości przeprowadzenia
rozmowy z pacjentką w czasie badania
podmiotowegopowinni zwracać szczególną
uwagę na kobiety słabiej wykształcone i
poświęcać im nieco więcej czasu, przedstawiając w przystępnej formie informacje
na temat szkodliwości palenia. Być może
jest to jedna z niewielu dostępnych ścieżek
walki z nałogiem w tej grupie chorych. Z
przeprowadzonej przez nas analizy wynika,
iż odsetek palących ewidentnie maleje wraz
z poziomem wykształcenia. Pracownicy
służby zdrowia nie powinni marnować, być
może jedynej z dostępnych okazji, możliwości aby poinformować i w przystępny –
zrozumiały dla tej grupy pacjentów – sposób
wytłumaczyć zgubne następstwa nałogu.
Pacjentki z niższym wykształceniem są być
może najsłabiej zorientowane i najtrudniej
im pozyskać informacje z innych źródeł.
Rigotti i wsp. dokonali analizy i przeglądu piśmiennictwa randomizowanych badań
dostępnych w bazach Medline, Embase i
Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10
Psycinfo dotyczących skuteczności działań edukacyjnych u palących pacjentów
przyjmowanych do szpitala. Duża częstość
interwencji medycznych w trakcie hospitalizacji powiązanych z działaniami promującymi tryb życia bez dymu tytoniowego oraz
działania podtrzymujące walkę z nałogiem
po wypisie ze szpitala wiązały się często
ze skutecznym rzuceniem palenia tytoniu.
Interwencje te były skuteczne bez względu
na diagnozę i powód hospitalizacji [12,15].
Van Achterberga i wsp. przeanalizowali
dowody świadczące wysokiej efektywności działań personelu medycznego w
osiągnięciu zachowań prozdrowotnych u
pacjentów [1]. Autorzy opracowali dane z 23
metaanaliz. Najbardziej efektywne wydają
się być techniki samokontroli zachowań,
uświadomienie powiązania z ryzykiem oraz
wsparcie emocjonalne. Lekarze powinni unikać przeświadczenia, że dostarczenie odpowiedniej wiedzy, materiałów pomocniczych
i wsparcie medyczne są wystarczające.
Należy zapewnić dostęp do odpowiednich
grup wsparcia [9,16,17,23].
W Polsce od kilkunastu lat prowadzone
są różnego rodzaju akcje mające na celu
zmniejszenie narażenia na dym tytoniowy
u kobiet, a w szczególności w wieku prokreacyjnym. Pomimo tych działań szacuje
się, iż w czasie ciąży pali około 17 % kobiet
[6,20]. Z przeprowadzonych przez nas
badań wynika, iż pali ponad 20% kobiet w
wieku reprodukcyjnym. Nie odnotowaliśmy
istotnej statystycznie różnicy w odsetku
palących pacjentek w grupie stosującej
antykoncepcję, w porównaniu z nie stosującymi. Podobne wyniki uzyskali Kwok
i wsp. [8]. W analizie obejmującej ponad
20 tysięcy kobiet brytyjskich, autorzy nie
odnotowali związku pomiędzy paleniem tytoniu a doustną antykoncepcją. Podobnie do
naszych spostrzeżeń nie zaobserwowano
korelacji pomiędzy paleniem tytoniu o stosowaniem terapii hormonalnej wieku około
menopauzalnego w tej dużej liczbie kobiet
[8]. Natomiast palenie tytoniu wiązało się
z większym obwodem talii i niekorzystnym
współczynnikiem talia-biodro, będącym
odzwierciedleniem niekorzystnej dystrybucji
tkanki tłuszczowej związanym z większym
ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.
Należy dołożyć wszelkich starań w
propagowaniu rzucenia palenia w grupie
chorych zgłaszających się na badania profilaktyczne. W trakcie przeprowadzanych
badań cytologicznych powinno kłaść się
większy nacisk na edukację prozdrowotną
szczególnie w grupie kobiet słabo wykształconych. Należy podkreślić istotną rolę
lekarza ginekologa nie tylko w działaniach
diagnostycznych, lecz również prewencyjnych.
Wnioski
W przeprowadzonej przez nas analizie
wykazano, iż szczególnie narażone na palenie tytoniu są pacjentki z niższym wykształceniem. Grupa ta powinna być szczególnie
ważnym celem działań personelu medycznego w kierunku zaprzestania palenia oraz
działań prozdrowotnych.
Piśmiennictwo
1. van Achterberg T., Huisman-de Waal G.G., Ketelaar
N.A. et al.: How to promote healthy behaviours in patients? An overview of evidence for behaviour change
techniques. Health.Promot. Int. 2011, 26, 148.
2. Almonte M., Albero G., Molano M. et al.: Risk
factors for human papillomavirus exposure and cofactors forcervical cancer in Latin America and the
Caribbean. Vaccine 2008, 26, 16.
3. Domanowska E., Marszałek A.: Badania przesiewowe – czy palenie tytoniu jest zawsze uznawane za
czynnik ryzyka? Przegl. Lek. 2008, 65, 684.
4. Dresler C., Shiffman S.: Praktyczne zalecenia w
leczeniu uzależnienia od tytoniu. Postępy w Kardiologii Harrisona, red. EugeneBraunwald, Wyd.Czelej,
Lublin, 2005, 533.
5. Feenstra T., Van Baal P., Hoogenveen R. et al.:
The cost-effectiveness of smoking cessation in intervention: accounting for medical costs in longer life
expectancies. Value in Health 2006, 9, 207.
6. Florek E., Adamek R., Adamek A.M. i wsp.: Czynna i bierna ekspozycja kobiet ciężarnych na dym
tytoniowy a stan zdrowia noworodka – świadomość
zagrożeń. Now. Lek. 2001, 70, 133.
7. Gadducci A., Barsotti C., Cosio S. et al.: Smoking
habit, immune suppression, oral contraceptive use,
and hormone replacement therapy use and cervical
carcinogenesis: a review of the literature. Gynecol.
Endocrinol. 2011, 27, 597.
8. Kwok G., Schaalma H., Ruiter R. A. et al.: Body fat
distribution in relation to smoking and exogenous
hormones in British women. Clin. Endocrinol. (Oxf).
2011 Dec 28.doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04331.
9. Lancaster T., Stead L. F.: Individual behaviouralcounselling for smoking cessation. Cochrane Database
of Systematic. Reviews 2005, 1292.
10. Markowska J.: Ginekologia Onkologiczna t.1 Urban
and Partner, Wrocław 2006 .
11. Marszałek A.: Choroby odtytoniowe – rola lekarza
(patologa) w działaniach diagnostycznych i prewencyjnych. Przegl. Lek. 2007, 64, 899.
12. Møller A., Villebro N.: Interventions for preoperative
smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005, 2294.
13. Nielsen A., Kjaer S.K., Munk C., Osler M. et al.:
Persistence of high-risk human papillomavirus infection in a population-based cohort of Danish women.
J. Med. Virol. 2010, 82, 616.
14. Polakowska M., Piotrowski W., Tykarski A. i
wsp.: Nałóg palenia tytoniu w populacji polskiej.
Wynikiprogramu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005, 63
(Supl. 4), S1.
15. Rigotti N.A., Munafo M.R., Stead L.F.: Interventions
for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst. Rev. 2007, 3, 1837.
16. Rosseel J.P., Jacobs J.E., Plasschaert A.J., Grol
R.P.: A review of strategies to stimulate dental professionals to integratesmoking cessation interventions
into primary care. Community Dent. Health 2012,
29, 154.
17. Stead L. F., Bergson G., Lancaster T.: Physician
advice for smoking cessation. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2008, 165.
18. Stead L. F., Bergson G. and LancasterT.: Physician
advice for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews.
19. Syrjanen K.: New concepts on risk factors of HPV
and novel screening strategies for cervical cancer
precursors. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2008, 29, 205.
20. Windsor R. A., Boyd N. R., Orleans C. T.: A metaevaluation of smoking cessation intervention research
among pregnant women: improving the science and
art. Health Education Research 1998, 13, 419.
21. WinkelsteinW.Jr.: Smoking and cervical cancer –
current status: a review. Am. J. Epidemiol. 1990,
131, 945.
22. Wiśniewska M., Szpak A., Drygas W. i wsp.: Zmiany
częstości palenia tytoniu w Polsce w okresie lat 19232003. Przegl. Lek. 2005, 62, 60.
23. Zaki A., Abrishami A., Wong J., Chung F. F.:
Interventions in the preoperative clinic for long term
smoking cessation: a quantitative systematic review.
Can. J. Anaesth. 2008, 55, 11.
917