Protokół na okoliczność robót związanych z wykonaniem inwestycji

PROTOKÓŁ
Spisany w dniu ............................. na okoliczność robót związanych z wykonaniem inwestycji pn
..............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
z przekroczeniem drogi powiatowej nr .................................................................................. nazwa
...........................................................................................................................................
w
km
................................................ w miejscowości .................................w obecności:
Po
z
1.
...........................................................................
2.
...........................................................................
3.
............................................................................
wykonaniu
wizji
lokalnej
w
terenie
stwierdzono,
że
roboty
związane
…..............................................................................................................................................zostały
wykonane zgodnie z decyzją nr .......................................................... z dnia ................... bez uwag.
Pas drogowy został doprowadzony do stanu pierwotnego. Roboty ziemne uporządkowane, skarpy
rowu przydrożnego wyprofilowane. Ponadto zobowiązuje się Inwestor do uzupełnienia na bieżąco
braków gruntu w wyniku osiadania w ciągu roku od daty zakończenia w/w robót.
Na tym protokół zakończono i podpisano.
1.
..........................................................................
2.
..........................................................................
3.
.........................................................................