FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY / REGISTRATION FORM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY / REGISTRATION FORM
1. Dane personalne / Personal Data
Pani / Mrs.
Pan / Mr.
Nazwisko / Family name
Imię / First name
Data urodzenia / Date of birth
Narodowość / Nationality
Zawód / Occupation
Numer dowodu osobistego i paszportu / ID card
and passport number
ID
P
2. Adres / Address
Ulica / Street
Numer domu / House/Flat
Miasto / City
Kod pocztowy / Postal Code
Kraj / Country
3. Adres w Polsce / Address in Poland
Ulica / Street
Numer domu / House/Flat
Miasto / City
Kod pocztowy / Postal Code
Numer telefonu w Polsce / Telephone number in Poland
E-mail*
* please make sure that this address is correct!
4. Rodzaj kursu / Type of Course
Kursy semestralne / Semester course
120 godzin w 4 miesiące w grupie / 120 hours per 4 months in a group
240 godzin w 4 miesiące w grupie / 240 hours per 4 months in a group
Kurs roczny / One year course
480 godzin w 8 miesięcy (XI-VI) w grupie / 480 hours per 8 months (XI-VI) in a group
Letnia Szkoła Języka Polskiego / Summer School of Polish Language
120 godzin w 4 tygodnie w grupie / 120 hours per 4 weeks in a group
Lekcje indywidualne / One-to-One Training
godzin tygodniowo / hours per week
5. Języki / Languages
Język ojczysty / Mother tongue
Znajomość języków obcych / Foreign languages
6. Mój poziom języka polskiego / My level of Polish
A1 – Poziom elementarny / Breakthrough
B1 – Poziom podstawowy / Threshold User
B2 – Poziom średni ogólny / Independent User
C1 – Poziom zaawansowany / Good User*
* Szczegóły dotyczące kursów i poziomów językowych ALTE na innej stronie / Find details about the course
levels ALTE on a separate page.
http://www.buwiwm.edu.pl/certyfikacja/index.html
Jak długo uczy się Pan(i) języka polskiego? / How long have you been learning Polish?
W jaki sposób uczył/a się Pan/i języka polskiego? / How did you learn Polish?
na kursie językowym / on a language course
samodzielnie / on your own
inaczej / other
Z jakich podręczników Pan/i korzystał/a? / What book have you used?
Tytuł podręcznika / Name of the book
7. Ubezpieczenie
Czy posiada Pan/i ubezpieczenie w Polsce? / Do You have insurance in Poland?
tak
nie
8. Studia / Studies
Czy po ukończeniu kursu zamierza Pan/i podjąć studia na w Polsce? / Are You going to study in Poland
after Your Polish course?
tak
Kierunek studiów / Faculty
nie
9. Pytania i oczekiwania / Questions or expectations
Proszę przedstawić poniżej dodatkowe pytania lub informacje / If you have any questions or information that you
would like to submit, write it in the box below.